Problemas de la alimentación en lactantes. Segunda parte: fases oral y farínge
https://www.binasss.sa.cr/revistas/apc/v22n1/art3.pdf
Dificultades orales en el inicio de la lactancia
S.B. DURHAND
Licenciada en Fonoaudiología. Consejera en Lactancia Materna
INTRODUCCIÓN
El establecimiento de la lactancia materna depende de un proceso de adaptación y aprendizaje entre el bebé y su madre. Las primeras tomas al pecho, es decir, las primeras experiencias orales del bebé, son de fundamental importancia para el desarrollo posterior de la lactancia.
Factores relacionados a la madre, al bebé, a la técnica de amamantamiento y a las prácticas hospitalarias pueden dificultar el inicio de la lactancia y conducirla al fracaso. Frecuentemente encontramos que bebés nacidos a término y que gozan de buena salud, sin problemas aparentes que puedan interferir en el desarrollo de la lactancia, presentan conductas o movimientos orales atípicos durante la toma. Las madres habitualmente se quejan de que el niño rechaza el pecho, lo coge y lo suelta o se pone muy nervioso y llora hasta quedarse dormido. La preocupación materna aumenta y las tomas son cada vez más frustrantes e ineficaces. Estas perturbaciones de la función oral, llamadas disfunciones orales, pueden ocasionar mucho dolor a la madre durante la toma, causando traumas en el pezón, como grietas y exfoliaciones, ingurgitamiento mamario, poca ganancia de peso y, en el peor de los casos, el destete precoz de ese bebé. Los engramas motores de succión inadecuados se transfroman rápidamente en hábitos difíciles de corregir, aunque pasibles de ser revertidos si las dificultades se detectan en el periodo neonatal. Por eso, es muy importante que en las maternidades se realice la observación de una toma en forma rutinaria y la evaluación sensorio-motora-oral del bebé, en caso de haber sido detectada alguna dificultad. Por medio de la estimulación sensorio-motoraoral de las estructuras orofaciales involucradas en la alimentación, podemos corregir las conductas o movimientos inadecuados. El asesoramiento y la ayuda precozmente ofrecidos contribuyen para el establecimiento de la lactancia materna exitosa.
·
En
el neonato, la alimentación está garantizada por la presencia de reflejos
adaptativos (búsqueda, succión y deglución) y de protección de las vías aéreas
(extrusión, mordedura, vómito y tos). Alrededor el 4º o 5º mes de vida, esta
condición refleja se va modificando hacia un patrón de conducta voluntaria
debido al crecimiento de las estructuras orofaciales, a la maduración del
sistema nervioso y a la repetición de las experiencias orales en función de la
alimentación.
El sistema orofacial de un neonato presenta
características anatómicas diferentes respecto al del adulto que facilitan la
alimentación al pecho y favorecen la respiración nasal, patrón de respiración
normal en todo recién nacido.
Durante la toma, el lactante debe “ordeñar” el pecho para
conseguir retirar una cantidad suficiente de leche. Esto requiere una
adaptación funcional del sistema orofacial para que la boca del pequeño se
acople adecuadamente al pecho (encaje). El bebé busca el pezón y realiza una
amplia apertura de la boca (reflejo de búsqueda y apertura de la boca). La
lengua se adelanta (reflejo de protrusión lingual), baja y se acanala,
envolviendo el pezón. Los labios se cierran alrededor de la areola, formando un
lacre perfecto junto con la mandíula que acompaña en bloque el movimiento de la
lengua para posicionarse a la altura de los senos lactíferos, donde la leche se
encuentra almacenada (cierre anterior). Las mejillas presentan un tejido
adiposo (bolas de Bichat) que dan un soporte lateral a la cavidad oral y
contribuyen con la estabilidad de los movimientos de la mandíbula durante la
succión. La parte posterior de la lengua se eleva, funcionando como un
mecanismo oclusivo contra el velo del paladar (cierre posterior). Así se
produce un vacío dentro de la boca (presión intraoral negativa) que favorece la
“aspiración” del pezón y parte de la areola así como el mantenimiento del
encaje durante la toma. De esta forma, el pezón toca la región de transición
entre el paladar y el velo (punto de succión), estimulando el reflejo de succión.
La mandíbula realiza una serie de movimientos que permiten al niño extraer la
leche (apertura, adelantamiento, cierre y retraimiento). Estos movimientos son
de fundamental importacia para el crecimiento orofacial armónico del bebé.
Cuando la leche llega a la cavidad oral, el ápice lingual se dirige hacia la
orofaringe, comprimiendo levemente el pezón y terminando con el proceso de
extracción de leche. A su vez, la lengua inicia movimientos perístálticos de
adelante hacia atrás, llevando la leche hacia la región posterior de la boca,
estimulando el reflejo de deglución.
La extracción de la leche se realiza entonces a través de
movimientos de las estructuras orofaciales que actúan en forma suave y rítmica,
coordinados con la deglución y la respiración, sin utilizar mecanismos de
fuerza que puedan causar dolor, traumatismos del pezón o exfoliación del tejido
mamario.
Las disfunciones orales son las perturbaciones del patrón
de succión-deglución correcto, y pueden ser primarias o secundarias. Las
primarias, son consecuencia de la inmadurez, de características anatómicas
individuales que dificultan el encaje o de alteraciones neurológicas
transitorias o permanentes que dificultan la posición del bebé para mamar,
llevándolo a adquirir posturas atípicas. Las disfunciones orales secundarias se
producen cuando el bebé modifica su patrón original de succión-deglución para
evitar el dolor facial (uso de fórceps) o por ciertas prácticas hospitalarias
iatrogénicas (uso de chupete y biberón en el período neonatal).
·
La
observación de una toma es la herramienta más indicada para la detección de
este tipo de disfunciones y debe contemplar no sólo aspectos del funcionamiento
oral sino también los relacionados con la postura de la madre y el niño para
mamar, el comportamiento del bebé al succionar, las características anatómicas
y funcionales del pecho y el tipo vínculo afectivo establecido entre el bebé y
su madre. Es importante observar al binomio madre-hijo antes, durante y después
de la toma a fin de evaluar las respuestas de ambos en cada momento y comprobar
la ausencia de dolor materno y el grado de satisfacción del bebé una vez
finalizada la toma. En el caso de detectar alguna dificultad relativa al
funcionamiento oral, se procederá a la evaluación sensorio-motora-oral del
bebé.
EVALUACIÓN SENSORIO-MOTORA-ORAL:
La Evaluación Sensorio-Motora-Oral debe realizarse con el
bebé en estado de alerta y tranquilo, en lo posible, cuando el bebé ya tiene un
poco de hambre y nunca después de la toma. La evaluación se realiza con el niño
en brazos, cuidando de mantenerlo en un patrón de postura flexionado, con la
cabeza, el cuello y la cintura escapular alineados, a fin de favorecer una
mejor organización postural. Se observará el tono muscular global del recién
nacido así como su comportamiento durante la succión y se evaluarán los
reflejos orales y las estructuras orofaciales. También se testearán la Succión
No Nutritiva y la Succión Nutritiva y la coordinación entre succión, deglución
y respiración.
Algunas de las posibles respuestas atípicas que afectarán
la función oral durante la toma se ilustran en la Tabla I. Son pocos los
trabajos científicos que relatan conductas específicas para el tratamiento de
las disfunciones orales. La mayoría de los estudios, se refieren al manejo clínico
de la lactancia como un todo, centrándose principalmente el la corrección del
encaje y la posición durante la toma para mejorar la eficiencia de la succión-
deglución. Sin embargo, se sabe que los bebés que presentan perturbaciones de
la función oral se benefician con el entrenamiento de la succión y con
determinados ejercicios orofaciales (estimulación sensorio-motora-oral).
La estimulación sensorio-motora-oral consiste en una
serie de ejercicios (presión, masajes, golpeteo, vibración, etc.) y maniobras
de facilitación (posturas facilitadoras) que tienen como objetivo corregir la
disfunción oral y orientar la succión-deglución hacia un patrón de normalidad.
La estimulación debe realizarse siempre antes de la toma, aprovechando el
estado de alerta y la sensación de hambre del bebé. La elección de los
ejercicios dependerá fundamentalmente del tipo y grado de gravedad de las
alteraciones de la función oral. La estimulación no debe sobrepasar los 5
minutos para no correr el riesgo de cansar o estresar al bebé. La estimulación
oral seguirá la orientación desde lo distal (región perioral) a lo proximal
(región intraoral), aplicándola periódicamente y modificándola en función de la
evolución de cada bebé. Las maniobras de rehabilitación deben ser efectuadas por
profesionales debidamente capacitados en el manejo de las disfunciones orales
ya que el uso indiscriminado de los ejercicios puede ocasionar más
desorganización del funcionamiento oral llevando al agravamiento de la
disfunción. Cuanto más pronto sean detectadas las perturbaciones orales, tanto
más fácil y más rápida será su corrección.
·
CONCLUSIÓN
Factores relacionados a la madre, al bebé, a la técnica de lactancia o a prácticas hospitalarias poco favorecedoras, pueden dificultar el inicio de la lactancia materna. Entre los factores referidos al bebé, se encuentran las disfunciones orales, que son patrones de succión-deglución atípicos, de causa transitoria o permanente, que alteran el encaje adecuado de la boca del bebé al pecho materno y dificultan el desarrollo y la duración prolongada del amamantamiento. Pueden ser detectadas precozmente a través de la observación de una toma y de la evaluación sensorio-motora-oral. Su corrección se realiza mediante estimulación de los reflejos orales y las estructuras orofaciales involucradas con la alimentación. Dicha terapia debe ser efectuada por profesionales debidamente capacitados en el manejo clínico de las disfunciones orales.
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