PRÁCTICAS FAMILIARES Y COMUNITARIAS QUE PROMUEVEN LA SUPERVIVENCIA, EL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO DEL NIÑO
La UNICEF y la OMS identificaron originalmente las doce prácticas familiares y comunitarias que se consideraron de vital importancia para asegurar la supervivencia, reducir la morbilidad, y promover el sano crecimiento y desarrollo de los pequeños.
A saber:
1. Llevar al niño a que le administren el ciclo completo de vacunación según esté programado (BCG, difteria- tétanos-pertussis (DTP), vacuna oral de la poliomielitis (VOP) y sarampión), antes de su primer cumpleaños.
2. Amamantar a los lactantes por seis meses de manera exclusiva.
3. A partir de los seis meses de edad, suministrar a los niños alimentos complementarios recién preparados y ricos en energía y nutrientes, mientras se continúa la lactancia materna hasta los dos años o más.
4. Asegurar que los niños reciban cantidades adecuadas de micronutrientes (específicamente vitamina A, hierro y zinc), ya sea en la dieta o a través de suplementos.
5. Desechar las heces, incluso las de los niños, en un lugar seguro. Lavarse las manos después de cada defecación, antes de preparar las comidas y antes de alimentar a los niños.
6. En las áreas endémicas de malaria, PROTEGER a los niños asegurándose de que duerman bajo mosquiteros tratados con insecticida.
7. Continuar alimentando a los niños y ofrecerles más líquidos, incluyendo leche materna, cuando están enfermos.
8. En el hogar, suministrar a los niños enfermos el tratamiento apropiado para las infecciones.
9. Reconocer cuándo los niños enfermos necesitan tratamiento fuera del hogar y buscar atención por parte de proveedores de salud apropiados.
10. Seguir el consejo de los trabajadores de salud sobre el tratamiento, seguimiento y remisión.
11. Promover el desarrollo mental y social del niño respondiendo a sus necesidades de cuidado, y también hablándole, jugando con él y dotándolo de un ambiente estimulante.
12. Garantizar que cada mujer embarazada tenga un cuidado prenatal adecuado.
Esto incluye al menos cuatro visitas prenatales con un proveedor de atención médica y las dosis recomendadas de la vacuna del toxoide tetánico
LACTANCIA MATERNA
■ Práctica clave. Amamantar a los niños por seis meses en forma exclusiva.
La leche materna proporciona todos los nutrientes requeridos por la mayoría de los lactantes hasta los seis meses de edad. Se digiere más fácilmente que los sustitutos, y proporciona agentes antibacterianos y antivirales que protegen al lactante contra las enfermedades. También ayuda al desarrollo del sistema inmune (Hanson, 2000). La lactancia materna exclusiva reduce al mínimo la exposición
a los patógenos que colonizan el agua y los alimentos, y reduce el riesgo de que se suministre a los lactantes alimentos nutricionalmente inferiores. La lactancia materna exclusiva implica que no se dará al infante ningún otro alimento o bebida, ni siquiera agua, excepto la leche materna, aunque
permite que reciba gotas y jarabes (vitaminas, minerales y medicinas) (OMS, 2001a).
Un grupo de expertos de la OMS recientemente revisó la evidencia sobre la duración óptima de la lactancia materna exclusiva (OMS, 2001a) y concluyó que los infantes deben ser alimentados solamente con leche materna por seis meses.
La evidencia incluye un estudio de Kramer et al. (2001), el cual demostró que la lactancia materna exclusiva durante seis meses protege a los niños contra las infecciones del aparato gastrointestinal, así como otros estudios que sugieren que los lactantes que
continúan siendo amamantados por seis meses no presentan déficit de crecimiento (Adair et al., 1993; Cohen et al., 1994; Simondon y Simondon, 1997; Dewey et al., 1999; Kramer et al., 2001).
Si bien se ha demostrado que se produce una reducción en el nivel del hierro en los infantes de bajo peso al nacer alimentados exclusivamente con leche materna por seis meses versus cuatro meses (Dewey et al., 1998), esto no se debe interpretar como un efecto adverso de la lactancia materna exclusiva por
seis meses en la salud y el crecimiento del niño. Los depósitos del hierro existentes en el momento del nacimiento satisfacen adecuadamente las necesidades de hierro de los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna durante los primeros seis meses de vida. En los segundos seis meses, los lactantes que no reciben hierro adicional por medio de suplementos o alimentos complementarios
corren el riesgo de presentar deficiencias de hierro (Butte, López-Alarcón y Garza, 2002).
La lactancia materna exclusiva es un comportamiento complejo, pues las madres deben:
— decidirse a amamantar
— aprender las técnicas correctas
— perseverar cuando se presenten dificultades
— a veces ir en contra de las normas culturales (Green, 1999).
2.1 Prevalencia de la lactancia materna exclusiva
La prevalencia de la lactancia materna exclusiva es difícil de determinar. A menudo las mediciones dan cuenta del estado actual en vez de medir el estado desde el nacimiento, e incluyen a todos los niños de 0 a 4 meses, por lo cual se tiende a sobreestimar la prevalencia (Aarts et al., 2000). La lactancia materna exclusiva por seis meses no es común; con base en datos de 94 países y la medida de su ‘estado actual’, la OMS estima que el 35% de los lactantes entre los 0 y 4 meses de edad son
amamantados en forma exclusiva. También se ha demostrado que mientras el índice de lactancia materna exclusiva está aumentando en algunos países, en algunas naciones africanas apenas llega al 2% (OMS, 2001b).
2.2 Beneficios de la lactancia materna
Existe una voluminosa literatura sobre los beneficios de la lactancia materna. En una bibliografía glosada de reciente publicación (León-Cava et al., 2002) se identificaron 188 estudios (sobre todo de observación), que exploran la asociación entre la lactancia materna y la mortalidad, morbilidad, desarrollo y enfermedades crónicas infantiles. La evidencia sobre las ventajas de la lactancia materna
exclusiva comparada, por ejemplo, con la lactancia materna predominante, es menos común.
En un meta-análisis de tres estudios de observación en países menos desarrollados (figura 2) se encontró que los lactantes menores de dos meses de edad que estaban siendo amamantados tenían 6 veces menos probabilidades de morir por una enfermedad infecciosa que los lactantes que no estaban siendo alimentados con leche materna. Las probabilidades de aquellos de 2 a 3 meses de edad eran 4,1 veces menores, mientras que para los de 4 a 5 meses de edad la reducción de probabilidades
de muerte por infección era de 2,5 veces (OMS, 2000). En el análisis se estableció que la lactancia materna estaba más fuertemente asociada con las reducciones en la mortalidad por diarrea que con la de las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB); los niños menores de seis meses alimentados con leche materna tenían 6,1 (IC 4,1-9,0) veces menos probabilidades de morir por diarrea y 2,4 (IC 1,6-3,1) veces menos probabilidades de morir de IRAB que los que no eran alimentados con
leche materna. El riesgo de muerte sin lactancia materna fue sustancialmente más elevado donde los niveles de educación de las madres eran menores.
Feachem y Koblinsky (1984) analizaron 21 estudios sobre lactancia materna (casi todos en países desarrollados) y calcularon que ésta podía reducir la mortalidad por diarrea en un 24 a 27% entre lactantes de 0 a 5 meses de edad. Más recientemente, Victora et al. (1999) estudiaron la asociación entre la lactancia materna y mortalidad por IRAB (tres estudios de observación) y calcularon que si se disminuye en 40% la proporción de lactantes no amamantados, se podría evitar el 3% de todas
las muertes por neumonía (rango 0,5-7% debido a las diferencias regionales en la prevalencia de la lactancia materna).
También existe evidencia sobre la relación entre lactancia materna y la morbilidad.
En su reseña, León-Cava y otros (2002) encontraron estudios que demostraban un efecto protector de la lactancia materna contra la diarrea tanto en países desarrollados (Howie et al., 1990; Dewey, Heinig y Nommsen-River, 1995; Scariati, Grummer-Strawn y Fein, 1997) como en naciones en vías de desarrollo (Mondal et al., 1996; VanDerslice, Popkin y Briscoe, 1994; Ahmed et al., 1992; Ketsela, Asfaw y
Kebede, 1990; Popkin et al., 1990) (Cuadro B.2.2).
En estudios de caso controlados (en Bangladesh, Brasil, Bangladesh y Egipto) se encontró que los infantes amamantados tenían de 2 a 3 veces menos probabilidades de sufrir deshidratación por diarrea (Kirkwood y Morris, datos inéditos, 1992).
El efecto protector de la lactancia materna es más fuerte en ambientes altamente contaminados y
sobrepoblados (Van Derslice, Popkin y Briscoe, 1994). Feachem y Koblinsky (1984) estimaron que la lactancia materna podía reducir la morbilidad por diarrea en un 8 a 20% entre lactantes de 0 a 5 meses de edad; asimismo se ha registrado una dosis-respuesta de lactancia materna exclusiva a lactancia materna parcial y a no lactancia (Victora et al., 1987; Shamebo et al., 1994; Briend, Wojtyniak
y Rowland, 1988).
Por lo general, los niños amamantados durante los primeros 2 a 3 meses de vida crecen más rápido que los niños que no lo son, aunque lo hacen más lento de los 3 a 12 meses.
Es poco probable que haya consecuencias adversas asociadas con este crecimiento más lento, el cual ha sido atribuido a la capacidad de los lactantes amamantados de regular ellos mismos el consumo de leche de acuerdo con sus necesidades (OMS, 2002; Eckhardt et al., 2001; Dewey, 1998; Adair et al., 1993).
Es
poco probable que la privación de lactancia materna se traduzca en una ventaja en el crecimiento, dado que existe un alto riesgo de morbilidad por diarrea en los niños que no son amamantados (Brown et al., 1989; Adair et al., 1993).
La lactancia materna también puede ser cardio-protectora y protectora contra la obesidad (Wilson et al., 1998; Von Kries et al., 1999; Gillman et al., 2001).
Los ácidos grasos en la leche materna ayudan al desarrollo del cerebro y la vista de los niños (Uauy y De Andraca, 1995); asimismo se cree que la lactancia materna mejora los resultados cognoscitivos en los niños (Lanting et al., 1994; Lucas et al., 1992; Horwood y Fergusson, 1998). En un meta-análisis de 20 estudios de observación se encontró que los niños amamantados tuvieron tres
puntos más en su desarrollo cognoscitivo, comparados con niños alimentados con fórmula.
El efecto fue identificado inicialmente a los seis meses y persistió hasta los 15 años de edad (Anderson, Johnston y Remley, 1999), aunque puede haber problemas con factores que confunden.
2.3 Impacto de las intervenciones para aumentar la lactancia materna exclusiva
Las principales intervenciones para aumentar la lactancia materna exclusiva son:
— cambios en las políticas y acciones en el hospital
— orientación/educación por parte de pares o del personal de salud
— educación comunitaria y a través de los medios masivos
— grupos de apoyo de madres.
Impacto en el cambio del comportamiento. Green (1999) revisó 35 estudios donde se explora el impacto de las intervenciones que promueven la lactancia materna exclusiva.
En el cuadro 3 se observan las diferencias en la lactancia materna exclusiva entre el grupo intervenido y el grupo control, o los niveles pre y post-intervención para aquellos estudios localizados que investigaron la lactancia
materna exclusiva de los 4 a 6 meses.
La mayoría de las intervenciones se centraron en el cambio de prácticas en los hospitales (resultados contradictorios) y en la educación u orientación (resultados alentadores); los datos sobre el impacto de los grupos de apoyo o de los medios de comunicación masiva son escasos.
En un meta-análisis reciente (Sikorski et al., 2002) de estudios aleatorizados o casi aleatorizados controlados en seis países desarrollados y cinco países en desarrollo en los cuales se explora el impacto de las intervenciones de orientación en la lactancia materna exclusiva se encontró lo siguiente: un riesgo relativo de 0,78 (IC 0,69-0,89) de suspensión de la lactancia materna exclusiva antes de los seis meses entre las mujeres que recibieron cualquier tipo de la apoyo; un riesgo relativo de 0,66 (IC 0,49-0,89) cuando el apoyo provenía de gente inexperta; y ninguna diferencia significativa entre quienes recibieron ayuda profesional y quienes no la recibieron (IC 0,81-1,01).
No se sabe si la orientación y/o la educación sobre lactancia materna son más eficaces cuando se imparten de
manera individual o en grupo.
Como se deduce del recuadro 4, los estudios han encontrado que cuando se trata de intervenciones de orientación, las probabilidades de que se produzcan cambios de comportamiento sostenidos son mejores si la acción es temprana, prolongada e intensiva, y si hay contacto y capacitación (Morrow et al., 1999; Green, 1999; Rea et al., 1999; Prasad y Costello, 1995; Lutter et al., 1994; Ashworth, 1998; Neyzi et al., 1991).
Efecto del número y oportunidad de las visitas al hogar de orientadoras pares en la lactancia materna exclusiva en México
El estudio controlado de Morrow et al. (1999) en México en el cual se explora el impacto de las visitas al hogar de orientadoras pares sobre lactancia materna exclusiva, encontró que a los tres meses del postparto la lactancia materna exclusiva
era practicada por:
■ el 12% de las madres del grupo de control
■ el 50% de las madres que recibieron tres visitas al hogar de las orientadoras pares, y
■ el 67% de las madres que recibieron seis visitas al hogar de las orientadoras pares.
La diferencia entre los grupos que recibieron seis y tres visitas parece haberse establecido durante las dos primeras semanas (figura 3), lo cual ilustra la importancia del contacto temprano
Impacto en la mortalidad y en la morbilidad.
El impacto de las intervenciones que promueven la lactancia materna exclusiva en la morbilidad por diarrea se demostró a través de estudios aleatorizados controlados que se apoyan en orientadoras pares en Bangladesh, Brasil y México (Haider et al., 1996; Barros et al., 1995; Morrow et al., 1999).
En México, los lactantes cuyas madres recibieron orientación
postparto tuvieron 2,1 menos probabilidades de sufrir de diarrea que el grupo de control (Morrow et al., 1999).
En Brasil, los infantes del grupo de intervención tenían 1,9 veces menos probabilidades de tener diarrea que los del grupo de control, además de que habían aumentado su peso para la edad (Barros et al., 1995).
En Bangladesh, las madres que recibieron orientación después de que sus lactantes fueron admitidos al hospital con diarrea tenían 2,9 veces menos probabilidades de sufrir un episodio diarreico posterior que aquellos cuyas madres no la recibían (Haider et al., 1996).
Otro estudio realizado en Bangladesh para estudiar el impacto de la orientación por parte de pares en la lactancia materna exclusiva encontró una mejora significativa en el peso para la talla (Z-score de +0,1 comparado con -0,9) y peso para la edad (6,58 kilogramos comparado con 6,39 kilogramos) entre el grupo de intervención a los cinco meses de edad, aunque no se registraron mejoras significativas en la talla para la edad del bebé (Ashworth et al., 2001). No se encontraron estudios donde se examinara el impacto de la promoción de la lactancia materna en la mortalidad o en el desarrollo del niño.
Factores moderadores VIH/SIDA.
Cuando se diseñan programas de orientación sobre lactancia materna se debe tener en cuenta el problema del VIH/SIDA. En una consulta técnica, la OMS (OMS, 2000) revisó la evidencia relacionada con la alimentación de lactantes de madres positivas al VIH.
El riesgo de transmitir el VIH a un infante a través la leche materna se estima en 20%, pero varía con la duración de la lactancia materna y otros factores de riesgo, tales como la salud de la madre, la carga viral, el estado
de sus senos y la integridad de la mucosa oral e intestinal del niño (Savage y Lhotska, 2000; Nicoll et al., 2000). Actualmente se recomienda orientar a las mujeres con base en las opciones disponibles de alimentación del infante. Se recomienda que las madres con VIH suministren alimentación adecuada de reemplazo si es factible, aceptable, asequible, sostenible y segura. Si no se cree que la
alimentación de reemplazo disponible sea apropiada, entonces se recomienda lo siguiente: extraer la leche materna del seno y someterla a un tratamiento con calor; utilizar una nodriza negativa al VIH; utilizar una donante de leche no infectada; o amamantar exclusivamente pero descontinuar a los seis meses (OMS, 2000b).
Existe preocupación acerca de que la mujeres no infectadas con el VIH o cuyo estatus se desconozca (Savage y Lhotska, 2000) suministren alimentación de reemplazo. En el caso de aquellas mujeres cuyo estatus con respecto al VIH se desconoce pero que viven en comunidades de alta prevalencia, la estrategia apropiada puede ser suministrar leche materna exclusivamente durante seis meses, seguida de un destete rápido. En un estudio de cohorte conducido en Sudáfrica (Coutsoudis et al., 1999) se observó que la lactancia materna exclusiva presenta un riesgo significativamente más
bajo de transmisión de VIH-1 a los tres meses (razón de riesgo 0,52) que la alimentación mixta, y un riesgo similar al detectado en ausencia de alimentación con leche materna.
2.4
Viabilidad de los programas en gran escala
Los programas actuales que promueven la lactancia materna exclusiva incluyen la Iniciativa Hospitalaria para Favorecer al Bebé (IHFB), orientación, grupos de apoyo a las madres y campañas a través de los medios de comunicación. Si bien estos programas parecen ser logísticamente viables, todavía no se ha hecho una evaluación completa sobre su funcionamiento. Las estrategias eficaces de intervención hospitalaria y comunitaria parecen tener un elemento clave en común: ofrecen a la madre una ayuda accesible, oportuna y acorde con sus necesidades.
La legislación y las políticas institucionales (Código Internacional de la Comercialización de Sustitutos de la Leche Materna, licencia de maternidad, permisos o pausas laborales para amamantar) promueven la lactancia materna en general, aunque también pueden mejorar los niveles de lactancia materna exclusiva (Ashworth, 1998).
Las evaluaciones de la IHFB demuestran que es importante hacer un énfasis en las políticas institucionales y en el reentrenamiento del personal de la salud (Westphal et al., 1995), y que el impacto de la IHFB será limitado en aquellos lugares donde la mayoría de los nacimientos ocurre en los hogares.
Las intervenciones de carácter comunitario, como por ejemplo los grupos de apoyo a las madres, han demostrado ser sostenibles pero muestran un sesgo hacia aquellas mujeres que ya están motivadas a amamantar, además de que tienen baja cobertura (Green, 1998). Los medios de comunicación masiva pueden ser una vía eficaz para la promoción de salud en lugares donde el cubrimiento es alto y se cuenta con canales y capacidades de producción adecuados. Varios países han realizado este tipo de campañas (Green, 1989). Para ser eficaces, las campañas de los medio de comunicación deben abordar las barreras a la lactancia materna y no solamente proclamar sus ventajas. Asimismo deben insertarse en un marco más amplio que involucre a los responsables por la formulación de políticas, administradores y empleadores.
No existen programas de orientación impartida por pares en gran escala y se desconoce su viabilidad.
2.5
Conclusiones
■ La lactancia materna se asocia con una reducción en la mortalidad y morbilidad infantil, y con un mejor desarrollo del niño. La evidencia incluye un meta-análisis en el que se encontró que las probabilidades de morir por una enfermedad infecciosa en infantes amamantados menores de dos meses eran seis veces menor que para aquellos que no recibían leche materna.
En los países en vías de desarrollo se ha observado que la lactancia materna tiene un efecto protector contra la diarrea.
■ La leche materna proporciona todos los nutrientes necesarios para la mayoría de los lactantes hasta los seis meses. La evidencia sobre la duración óptima de la lactancia materna exclusiva incluye un estudio en el que se demuestra que protege contra las infecciones de las vías gastrointestinales. Asimismo, hay estudios que sugieren que los infantes amamantados en forma exclusiva durante seis meses no muestran déficit de crecimiento.
■ Las intervenciones para promover la lactancia materna exclusiva (LME) se han centrado en promover el cambio en las prácticas hospitalarias (0-43% de diferencia en LME) y educación/ orientación (4-64% de diferencia en LME). En lo que se refiere a los programas de orientación, en un meta-análisis se estableció que las mujeres que recibían ayuda de personas no profesionales tenían menores probabilidades de suspender la lactancia materna exclusiva (RR 0,66) que aquellas que no recibían ninguna ayuda.
No se detectó diferencia significativa entre aquellas que recibían ayuda profesional y las que no la recibían.
■ Los datos sobre el impacto que tienen los grupos de ayuda o los medios de comunicación en la lactancia materna exclusiva son escasos; solo las intervenciones de orientación impartida por pares mostraron impactos en la morbilidad (los niños de los grupos de intervención tenían entre 1,9 y 2,9 veces menos probabilidades de sufrir de diarrea).
■ Cuando se diseñan estrategias de promoción de la lactancia materna en un país, es necesario tener en cuenta la prevalencia del VIH.
■ Las estrategias comunitarias exitosas y otras como la Iniciativa Hospitalaria para Favorecer al Bebé parecen tener un elemento clave en común: proporcionan a la madre apoyo accesible, oportuno y acorde con sus necesidades.
2.6 Preguntas por responder
■ Si las campañas a través de los medios de comunicación o los grupos de apoyo a la madre son eficaces para mejorar los índices de lactancia materna exclusiva.
■ Enfoques comparativos dirigidos a integrar las recomendaciones sobre lactancia materna en áreas de alta transmisión de VIH.
■ El número de contactos con la orientadora y el momento adecuado de los mismos, de modo que se produzcan cambios favorables a la lactancia materna exclusiva.
■ Si la orientación de grupo es tan eficaz como la individual cuando se quieren mejorar los índices de lactancia materna exclusiva.
■ Viabilidad y eficacia de la orientación impartida por pares cuando se implementa en gran escala.
