Formulario de Información del Hospital
Fecha_________________
Nombre del Hospital____________________________________
Dirección__________________________Ciudad_____________
Provincia_________________C:P______Teléfono____________
FAX_____________________E.mail______________________
Nombre del Director____________________________________
Jefe de Servicio de Obstetricia_____________________________
Jefe de Servicio de Neonatologia___________________________
Responsable/s de Lactancia Materna________________________
TEL____________________FAX_______________________
E.Mail_____________________________________________
Tipo de hospital
()general () Maternidad exclusivamente () Maternoinfantil
() Publico () Obra Social () Privado
Datos censales del Hospital (colocar el nº solicitado o tachar lo que no corresponda)
Partos Totales en el año_________________________________________________
Total de camas en Salas de Maternidad en áreas de trabajo de parto (dilatantes)__________
Total de cunas/incubadoras en internacion neonatal (RN patológicos)__________________
Total de cunas de Recién nacidos normales___________________________________
¿Están en Internación Conjunta? () si () no
Total de camas en Residencia para madres ( madres dadas de alta pero con recién nacidos internados)__________________________________________________________
% de cesáreas____________ % de episiotomías_________
% Induccion al parto_______ % Rotura artificial de membranas_____
% Bajo Peso al nacer ( menos de 2.500 gr)___________
% Niños con peso insuficiente (más de 2.500 y menos 3.000 gr)____
%Recién Nacidos internados en Neonatología (Terapia intensiva, Intermedia, Observación, etc.)_____________________________________________________________
¿Hay un banco de sangre o sangre disponible las 24 hs para emergencias?
()si ()no
¿Existe un equipo mínimo necesario para reanimación del Recién nacidos deprimido (oxigeno, bolsa, y máscara de reanimación, laringoscopio, personal capacitado) y evitar la hipotermia?
()si ()no
¿Cuenta con Comité de Vigilancia de la Mortalidad Materna y Perinatal funcionante?
()si () no
Información sobre alimentación Infantil
Nº de binomios madre/hijo dados de alta el mes pasado ___________
Nº de binomio madre/hijo practicando la Lactancia Materna al alta del mes pasado___________
Nº de binomio madre/hijo practicando la Lactancia Materna Exclusiva al alta del mes pasado___________
Nº de Recien nacidos dados al alta del mes pasado que recibieron, al menos, un biberón___________
¿Cómo se obtuvieron los datos sobre alimentación infantil?
() de registros () de estimaciones
RESUMEN
¿Observa su Hospital los Diez Pasos hacia una feliz lactancia Natural?
¿Observa su Hospital los Diez Pasos hacia una feliz lactancia Natural?
()si ()no
Si la respuesta es negativa, ¿Que cree necesario mejorar? (Enumerar)
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_____________________________________
_____________________________________
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En caso de requerir medios correctivos, ¿necesita ayuda? ()si ()no
Si la respuesta es si, ¿ Qué ayuda necesita? _______________
Capacitación_____________________________________
Asesoramiento___________________________________
Ayuda Técnica ___________________________________
Este formulario es para facilitar el proceso de autoevaluación de instituciones que deseen ser designadas Amigo de la madre y el Niño. Si su Hospital, Clínica o Servicio desea ser evaluado para su designacion debe enviar:
1. Fotocopia del formulario completo ( ambas caras)
2. Fotocopia de la Politica de lactancia de la Institución
3. Cursos de capacitación sobre el tema realizados
4. El porcentaje del personal capacitado.
Texto extraido del Libro de
"Practica y Promoción de la lactancia Natural en Hospitales Amigos de la Madre y el Niño" - Curso de 18hs destinado al equipo de salud Materno Infantil -OMS- MS- UNICEF
UNICEF OMS 1993-2002
Versión adaptada y corregida por la Comisión Asesora de Lactancia Materna del Ministerio de Salud de la Nación.
