LACTANCIA MATERNA. PROMOCIÓN MEDIANTE CAPACITACIÓN DEL EQUIPO DE SALUD MATERNO INFANTIL
Mario Gutiérrez Leyton y Amanda GalIi
Introducción
Hoy más que nunca el investigador en ciencias de la salud
tiene el compromiso ineludible de comunicar sus hallazgos a sus pares. La
interacción en la esfera científica evita duplicación de esfuerzos, de errores
en el diseño de la investigación misma y, naturalmente, ahorra tiempo y
recursos, sobre todo en cuanto a proyectos de largo plazo, o sea, los de tres o
más años de duración. Se ha dicho que “el aumento de la interacción [entre
investigadores] propicia nuevas perspectivas sobre viejos problemas, amplía el
equipo de instrumentos analíticos disponibles y promueve el dialogo.
Igualmente, permite el aprendizaje a través de la comparación y el contraste,
ayuda en el proceso de acumulación del conocimiento y facilita la crítica, y
sirve como fuente de motivación profesional para los investigadores” (1). Tal
es el propósito de este artículo. Durante un trienio (1980 a 1982) se realizó
en Panamá una investigación sobre promoción de la lactancia materna a través de
la capacitación del equipo de salud materno infantil (2). Los problemas del
manejo operativo que se han ido suscitando en la marcha del trabajo, así como las
soluciones que se han ido encontrando, constituyen un cúmulo de experiencias
que merecen ser transmitidas. Si bien se ha trabajado en un contexto
sociocultural de características propias como es el panameño, se considera que
los logros son válidos para la mayoría de los países latinoamericanos.
Proyecto de promoción de la lactancia materna
Propósitos
La pérdida paulatina del hábito de la lactancia natural
durante la segunda mitad del siglo XX en todo el mundo, constituye un hecho
biosocial de proyecciones incalculables para el futuro de la humanidad (3, 4).
América Latina no escapa a esta modalidad; los pueblos iberoamericanos copian,
en este sentido, los patrones de los países desarrollados. Durante el decenio
de 1970, tanto los investigadores como las autoridades de salud, nacionales e
internacionales, comprendieron que debía medirse la prevalencia y la duración
de la lactancia natural en grupos de población de distinto nivel socioeconómico
(5 10). Se despertó un interés inusitado por detener en cierto modo la
tendencia a abandonar la práctica de la lactancia materna, a través de
diferentes enfoques multisectoriales, en los que ya se reconocían la
complejidad del fenómeno y las múltiples causas que contribuían a acrecentar la
tendencia. La mayoría de las acciones emprendidas giraron en torno de la
educación para la salud, que se había puesto en marcha en forma
multidisciplinaria (11-15). El propósito del proyecto para la promoción de la
alimentación al pecho, denominado Proyecto HLP (16), fue el de estimular
cambios de actitudes con respecto a la lactancia natural en la población que
asistía a los centros de salud; dicha población se preseleccionó de acuerdo con
macrovariables ambientales y socioeconómicas. La hipótesis de trabajo se basó
en que el cambio de actitud de los propios integrantes de los equipos de salud
materno infantil en favor de la lactancia natural influiría en las convicciones
de la población, sin poner en tela de juicio que la tendencia fuese realmente
irreversible (17).
Se inició una etapa breve durante la cual se estableció el
diagnóstico de base sobre la situación del hábito de la lactancia natural en la
comunidad a la que pertenecían las madres que acudían a solicitar servicios a
los equipos de salud materno infantil (ESMI). Después se puso en marcha un
proceso basado en cursos de educación continua de dos años de duración. Al
principio se impartió un curso intensivo de capacitación de 33 horas a los
profesionales y al personal técnico y administrativo de cada equipo seleccionado
(18). Cada seis meses se realizaban encuentros nacionales para evaluar los
resultados de este programa de capacitación continua. A los 12 meses se efectuó
un nuevo ciclo de enseñanza y aprendizaje, también de 33 horas, destinado a
mantener un nivel satisfactorio de conocimientos de todos los equipos, y a
repasar los fundamentos y la aplicación de técnicas de transmisión de la
información a la comunidad. Paralelamente, cada equipo elaboró y llevó a cabo
un subprograma de promoción de la lactancia natural, adaptado a la realidad de
su comunidad. Concretamente, la dirección técnica regional se proponía:
1. Capacitar debidamente a los equipos de salud
maternoinfantil con el fin de que se cumpliera con éxito el programa. Se
estableció como prioridad que todos los miembros tomaran conciencia de la
responsabilidad que asumían y que adoptaran una actitud unívoca. Una vez
alcanzado este objetivo se tendió a mejorar la relación entre equipo y
comunidad, sobre todo en cuanto a la relación entre médico y paciente. Como es
natural, se dedicaron esfuerzos a fortalecer la confianza de las madres en los
prestadores de servicios, para lo cual se estableció una interacción
personalizada con el agente de salud. Además, se esperaba que los mismos
trabajadores de salud se convencieran de que la educación para la salud
representaba un proceso genuino de enseñanza-aprendizaje que reportaría
beneficio mutuo.
2. Mejorar la calidad de la atención para lo cual se trató
de erradicar los elementos de iatrogénesis detectados en el curso de los
análisis iniciales del proyecto.
3. Extender la acción a la comunidad mediante una
vinculación real y efectiva con el sector de educación. En ese sentido, la
capacitación del profesorado constituyó una responsabilidad de cada equipo y un
complemento indispensable capaz de influir en la historia natural del hábito de
la lactancia materna (19), durante la enseñanza formal primaria y secundaria en
el aula misma.
Bases para la ejecución del proyecto Una vez establecidos
los objetivos se sentaron las bases sobre las que se habría de poner en marcha
el programa.
Cada equipo de salud maternoinfantil debía generar los
recursos adicionales necesarios para el subprograma, contando con el apoyo de
la comunidad o de la institución a que pertenecía.
Debía tenerse en cuenta que se trataba de un programa
formulado y aceptado por el sistema integral de salud, y por lo tanto su
cumplimiento comprometía por igual al equipo y a la comunidad. La filosofía del
proyecto consistió en no tomar como garantía de éxito el que se le diera
artificialmente nuevas dimensiones, sino en que los trabajadores de salud del
primer nivel comprendieran la efectividad del trabajo de equipo, contando con
los recursos humanos y materiales habitualmente disponibles. En cuanto a la supervisión de las actividades, se
reconoció que eran funciones inherentes a los niveles intermedios y nacionales
del sector salud, que no debían delegarse.
El nivel primario
llevaba adelante las tareas a su cargo, en tanto que las autoridades
sectoriales supervisaban la marcha, y periódicamente, evaluaban el cumplimiento
de las metas establecidas. Dado que el subprograma estaba integrado al programa
regular de salud materno infantil que, a su vez, era ejecutado por el centro de
salud, se acordó que la supervisión de ambos la efectuasen los mismos
funcionarios del nivel intermedio oficial.
Fuentes de información
En la ciudad de
Panamá, en noviembre de 1980, junio de 198 1 y enero de 1982 se efectuaron
reuniones (denominadas encuentros) durante las cuales se analizaron los logros
más inmediatos del proyecto de un período aproximado de seis meses. En este
proceso de supervisión se identificaron los factores que habían entorpecido o
estimulado la marcha de las actividades. Con estos datos se ratificó o
rectificó la programación de cada equipo de salud, y se propusieron los ajustes
apropiados. Se dio por entendido que la supervisión se haría en doble sentido,
es decir, que fuera externa e interna; un agente de salud externo al grupo
podía evaluar el desempeño del grupo, y el mismo grupo podía a la vez valorar
su trabajo y rendimiento, y viceversa.
Por su parte, un miembro del equipo de la dirección regional
del proyecto visitaba cada seis meses los centros de salud con objeto de
promover y coordinar los encuentros nacionales de los equipos involucrados en
la experiencia. (El proyecto regional estuvo a cargo de la Facultad
Latinoamericana de Ciencias Sociales, FLACSO, de Buenos Aires.)
Sobre la base de diversas fuentes de información como las consideraciones
planteadas en los encuentros por los coordinadores locales, los informes de los
grupos de trabajo sobre el desarrollo de las reuniones, las entrevistas
informales mantenidas con los profesionales y técnicos de los centros, y la
observación directa de las actividades en el sitio de trabajo, el supervisor de
la FLACSO elaboraba su propio juicio.
Dinámica interna de los grupos de trabajo
Al finalizar el curso
inicial de capacitación de una semana, al que asistió solo una parte del
personal de cada equipo, se consideró necesario que cada subgrupo replicara en
su equipo el adiestramiento recibido; de esta manera se lograría que en un
lapso razonablemente breve todos los integrantes tuvieran los mismos enfoques,
conocieran los fundamentos del proyecto, así como los objetivos y modalidades
de acción. Se constató que si el programa quedaba circunscrito solo al grupo
que lo formulaba y lo ejecutaba mientras el resto del personal de la
institución no compartía el espíritu del mismo, las actividades eran menos
efectivas, a veces aisladas y en ocasiones parciales.
Se observó además que en grupos más numerosos se planteaban
mayores dificultades y había menos rendimiento en las instituciones. En efecto,
en centros de 60 a 100 trabajadores de salud era muy difícil establecer una
comunicación fluida; no se podía, en poco tiempo, llegar a transmitir al equipo
en servicio, la intención de determinado programa sin paralizar el
funcionamiento de casi toda la institución. La eficiencia de la acción
colectiva está sin duda vinculada al tamaño del grupo. Precisamente, para que
funcione como un verdadero equipo, un grupo debe tener una masa crítica máxima,
tal vez no superior a 25 personas. Cuando sobrepasa ese número la interacción
espontánea se hace difícil, si no imposible. A medida que el grupo crece de
tamaño, los elementos burocráticos estructurados se reafirman, al paso que los
factores personales de comunicación y afecto se resienten.
El tipo de actividades que se llevan a cabo parece estar
relacionado además con la “vida interna” del grupo dentro de la institución. En
un equipo de salud materno infantil de tamaño excesivo ocurrió este fenómeno.
Los participantes del primer curso de perfeccionamiento (casi 10 % del total)
que llevaban claramente la consigna de transmitir a sus compañeros los
conocimientos adquiridos y contagiarles su entusiasmo, fracasaron. Sin
desearlo, se transformaron en un grupo selecto debido en parte al remozado
enfoque sobre lactancia natural que adquirieron, y en parte a que las autoridades
administrativas locales demostraron un reconocimiento especial y dieron
jerarquía a la tarea de difusión dentro y fuera del establecimiento. Esta
circunstancia convirtió al grupo en un tipo de meollo con respecto al grupo
mayor e impidió la concreción de sus objetivos, que era establecer la
comunicación “hacia adentro”. Como alternativa, la vinculación se estableció
con el sector de educación, es decir, “hacia afuera”, lo cual demostró tener
éxito. De hecho, se fomentó la lactancia natural en las escuelas primarias y
secundarias periféricas al centro de salud, pero poco o nada se logró dentro
del centro mismo, en especial en lo que se refería a la educación durante la
consulta materna y al control del crecimiento del lactante.
En otro centro de salud, en el que hubieron numerosas
pláticas de orientación de las madres como actividad de promoción de la
lactancia natural, se suscitó también una resistencia al cambio en la práctica
de los servicios. Durante las reuniones nacionales de los diferentes equipos se
analizó el hecho de que a los miembros del centro les resultara más sencillo el
trabajo en la comunidad -ya fuera con alumnos o maestros de escuelas o con
madres que acuden a la consulta- que el tratar de modificar las actitudes de
sus colegas. Esto merece destacarse porque en el proyecto se formuló como
hipótesis que la modificación de las actitudes de los miembros del equipo de
salud modificaría a su vez el comportamiento de la población respecto de la
lactancia materna. La resistencia de los colegas aparece como principal
obstáculo en los centros de salud urbanos y en los marginales; no así en los
rurales, que cuentan con un número de trabajadores de salud mucho menor. En
cuanto a nuevos niveles de supervisión en un programa de una institución ya
estructurada se observó que deben respetarse las jerarquías establecidas.
La aparición de jefaturas paralelas genera conflictos. A una
nueva autoridad destinada a controlar una función determinada se la considera
como un invasor; surgen ciertos incidentes y malentendidos, y finalmente se
paraliza la acción. Por otra parte, es absolutamente necesario que no hayan
discrepancias entre quien está a cargo de la conducción de un grupo -el
director del centro de salud- y los demás integrantes del grupo. Debe llegarse
a un compromiso total o de lo contrario se produce una carencia de lo que se da
en llamar la labor compartida. En la elaboración de programas ha de ponerse
especial cuidado en no caer en la tentación de inventar o proponer actividades
que deban llevarse a cabo en forma adicional a las tareas habituales. Resultan
más eficaces las propuestas que tienden solo a introducir cambios en dichas
tareas. Otro hecho significativo que se observó fue la evolución del entusiasmo
de los grupos. Aquellos que iniciaron su labor imbuidos de un espíritu
desbordante, al año de iniciado el programa se hallaban en la etapa de una
redefinición de metas y de una búsqueda de identidad. En cambio, los equipos
que al comienzo enfrentaron problemas de organización se sintieron más seguros
y con metas claras y precisas. Claro está que ambas coyunturas son normales en
la dinámica de los grupos de trabajo, y es casi imposible crear expectativas de
logros perdurables (19-21).
La búsqueda de metas claras, de procedimientos
precisos, así como la definición de funciones, son una constante de la dinámica
de grupos; en ocasiones implican un tiempo de maduración de varios meses. Con
frecuencia se tropieza con estructuras organizativas muy frágiles, sobre todo
en programas de largo plazo. Cuando existe una marcada tendencia a la rotación
de personal, unida a la impredecible duración de las jefaturas de niveles
intermedios (enfermeras) y niveles superiores (directores), se hace muy difícil
asegurar una permanencia y una estabilidad en las actividades locales. Es
necesario entonces que los objetivos se consoliden y se incorporen lo antes
posible en la etapa de formación del personal de salud.
Capacitación en servicio
Una de las mayores limitaciones de los programas basados en
la capacitación de los funcionarios en servicio es la manera compulsiva en que
les llegan los conocimientos, como si estos fueran la única opción. En estas
circunstancias resulta arduo crear una actitud crítica permanente y encontrar
los medios necesarios para mantener actualizado al personal; es casi seguro que
los cursos de capacitación no cambien la conducta del trabajador de salud y, al
contrario, creen una resistencia al cambio. Pareciera que mientras más
prestigio tiene la técnica que maneja el agente entre los usuarios, más difícil
se le hace a aquel reconocer que la técnica es obsoleta y que es necesario
reemplazarla. A veces, un cambio de actitud resulta más aparente que real o
bien se transforma en una conducta ambivalente. Es frecuente observar que un
mismo médico acepta la nueva práctica en el ámbito del equipo de salud pero
sigue aplicando la antigua norma en su consultorio privado; vale decir, aquella
que le dio prestigio y le resulta más cómoda. Esto se explica por el compromiso
colectivo que contrae con el grupo, y la presión social que esto lleva
implícito. Es aconsejable que los programas de capacitación en servicio vayan
acompañados de reformas en las escuelas de ciencias de la salud. Así, se
sumarían los esfuerzos, y el adiestramiento en servicio sería un complemento de
la formación profesional.
Recomendaciones
La experiencia que se obtuvo al poner en
marcha el proyecto destinado al fomento de la lactancia natural en la comunidad
panameña permite formular algunas recomendaciones:
0 Lograr el apoyo al programa, en el centro de salud, por
parte de todo el personal, sea de nivel intermedio o de conducción, evitando la
creación de grupos selectos
0 especialistas en lactancia materna. l Dar prioridad al
objetivo consistente en cambiar la actitud del personal de plantilla de la
institución.
0 Elaborar programas integrados a la actividad habitual del
centro asistencial, siguiendo las mismas líneas de conducción institucional.
0 Analizar críticamente la inclusión en programa de
actividades que se integren a las tareas habituales. l Tener en cuenta en el
proceso de supervisión las distintas etapas por las que atraviesa un grupo en
su dinámica de trabajo y brindar el apoyo correspondiente.
0 Aceptar como variable importante la idiosincracia cultural
del personal de salud del país que imprime sus propias modalidades a cada
proyecto a nivel nacional, y que son, en rigor, difíciles de modificar. En
efecto, el proyecto debe adaptarse al país y no a la inversa. L
0
Seleccionar los coordinadores locales y
nacionales que han de supervisar los avances del proyecto, teniendo en cuenta
que ellos son el pilar del programa, y que lo conducirán al éxito o al fracaso.
0 Armonizar los objetivos del programa de capacitación en
servicio con el plan de estudios del personal de salud, ya sea en las escuelas
técnicas o universidades.
Resumen
Durante tres años
(1980 a 1982) se llevó a cabo en Panamá una investigación sobre promoción de la
lactancia natural a través de la capacitación del equipo de salud materno infantil.
Se partió de la base de que el cambio de actitud de los propios integrantes de
los equipos de salud materno infantil en favor de la lactancia materna
influiría en las convicciones de la población. En cada equipo seleccionado se
implantó un proceso de educación continua, intercalado con cursos intensivos de
capacitación. La supervisión de las actividades del proyecto estuvo a cargo de
los niveles intermedios y nacionales del sector salud. Así, la orientación
metodológica, la aplicación técnica y la evaluación del impacto de las
actividades eran responsabilidad de la Facultad Latinoamericana de Ciencias
Sociales, de Buenos Aires, Argentina. La supervisión administrativa la realizó
el Departamento Materno infantil del Ministerio de Salud de Panamá. Las
experiencias obtenidas fueron consideradas extremadamente aleccionadoras. Por
ejemplo, se llegó a la conclusión de que debía darse prioridad al objetivo de
cambiar la actitud del personal de salud de la institución, quienes luego
influirían naturalmente en las convicciones de la población. En el programa
debían incluirse actividades que no fueran totalmente ajenas a las tareas
habituales, sino aquellas que se integraran con fluidez a las que ya estaban en
marcha. Por último, debía aceptarse que una variable importante que debía
tenerse en cuenta era la idiosincracia cultural del personal de salud del país
en el que funcionaría el proyecto; dicho personal imprime sus propias
modalidades y son, en rigor, difíciles de modificar.
