domingo, 3 de abril de 2011

OMS - Intervenciones para promover el inicio de la lactancia: BSR


Intervenciones para promover el inicio de la lactancia

En los lugares de escasos recursos, la educación sobre la lactancia durante el período prenatal que brindan los trabajadores de la salud polivalentes elegidos en la comunidad puede ser de ayuda para el inicio temprano de la lactancia. Es probable que ciertas intervenciones sencillas posteriores al parto, como el alojamiento conjunto temprano, el contacto piel a piel y el apoyo a la madre, tengan el mayor impacto.

Comentario de la BSR por Jana AK

1. INTRODUCCIÓN

Los beneficios de la lactancia para la salud y el bienestar de la madre y el neonato están bien documentados. La OMS recomienda el inicio temprano de la lactancia (es decir, en la primera hora de vida). Según estudio clínico reciente, el inicio temprano de la lactancia puede reducir la mortalidad neonatal en un 22% (1), lo que contribuiría al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En general, se podrían salvar más de un millón de recién nacidos por año si la lactancia se iniciara en la primera hora de vida. Sólo en los países en vías de desarrollo, el inicio temprano de la lactancia podría salvar tanto como 1.45 millón de vidas por año al disminuir la cantidad de muertes de niños producidas por trastornos diarreicos e infecciones del aparato respiratorio inferior (2).

Las tasas de inicio temprano de la lactancia son extremadamente bajas en muchas partes del mundo: 17% en los países de Europa oriental y Asia central, y 33% en Asia y el Pacífico (3). Las tasas más altas (cerca del 50%) se encuentran en América Latina, el Caribe, Oriente Medio y África del Norte. Sin embargo, para muchos países no hay datos disponibles.

En el Sur de Asia, entre el 24% y el 26% de los neonatos nacidos en Bangladesh, India y Pakistán son amamantados en la primera hora de vida, mientras que la tasa correspondiente para Sri Lanka es del 75% (4). El efecto de estos patrones de lactancia se refleja en las tasas de mortalidad neonatal de estos países: de 40 a 50 cada 1000 nacidos vivos en Bangladesh, India y Pakistán, mientras que en Sri Lanka es de un mínimo de 11 cada 1000 nacidos vivos (5).

Tanto el impacto del inicio temprano de la lactancia en la mortalidad neonatal como sus beneficios económicos son muy conocidos. Aún así, los profesionales de la salud y los formuladores de políticas han prestado escasa atención a esta sencilla estrategia preventiva, salvo por las campañas anuales que intentan resaltar su importancia, como la Semana Mundial de la Lactancia Materna (6).

Se han realizado pocos estudios clínicos para identificar intervenciones que puedan mejorar las tasas de inicio de la lactancia y, por consiguiente, salvar muchas vidas en todo el mundo. Esta revisión Cochrane tiene como objetivo evaluar y comparar: (i) la efectividad de las intervenciones que intentan alentar a las mujeres a iniciar la lactancia de forma temprana, (ii) la conveniencia de estas intervenciones; (iii) los resultados secundarios, como la duración y la exclusividad de la lactancia; y (iv) los efectos adversos de estas intervenciones, si los hubiera (7).

2. MÉTODOS

En esta revisión se incluyeron todos los estudios clínicos controlados aleatorizados, con o sin cegamiento, de cualquier intervención para la promoción de la lactancia en cualquier grupo poblacional excepto en mujeres y neonatos con un problema de salud determinado, como VIH y parto prematuro. Los estudios clínicos se identificaron y recuperaron del Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (julio de 2007). Se realizaron búsquedas manuales en Journal of Human Lactation, Health Promotion International and Health Education Quarterly hasta agosto de 2007. Los resultados examinados incluyeron el inicio y la duración de la lactancia de cualquier tipo o exclusiva. Se excluyeron los estudios faltos de claridad respecto a la metodología, la aleatorización y los datos de resultados.

Dos autores evaluaron de forma independiente más de 1400 títulos y resúmenes de estudios identificados de todas las fuentes. Se utilizaron los criterios incluidos en el Manual Cochrane (Cochrane Handbook) para evaluar la validez y los sesgos de selección, rendimiento, deserción y detección de los estudios. Los riesgos relativos individuales y agrupados se calcularon con intervalos de confianza del 95% para los datos dicotómicos sobre el inicio de la lactancia a partir de estudios donde los datos permiten una estimación.

La naturaleza de las intervenciones para promover la salud con el fin de lograr un resultado positivo en cuanto al aumento en la cantidad de mujeres que inician la lactancia amerita la revocación de la convención tradicional de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) en la que un riesgo relativo menor a uno indica que la intervención experimental es mejor que la intervención de control. Por lo tanto, a los fines de esta revisión, un riesgo relativo mayor a uno indica que la intervención experimental tiene un efecto más favorable sobre las tasas de inicio que la intervención de control. Esto se expresa mediante el punto que aparece a la derecha de la línea central vertical que indica que no hay diferencia en el gráfico del metanálisis.

3. RESULTADOS

En esta revisión, se incluyeron once estudios que evaluaron el efecto de la intervención respecto a la cantidad de mujeres que iniciaron la lactancia después de la intervención. Sin embargo, los datos de tres de los 11 estudios no se incluyeron en el metanálisis debido a preocupaciones con respecto a la metodología. De esta manea, el número total de mujeres incluidas en el análisis estadístico fue de 1553.

Los tipos de intervención para la promoción de la lactancia que evaluaron los ocho estudios clínicos incluidos en los análisis fueron: cinco estudios clínicos sobre la educación sanitaria de las embarazadas, un estudio clínico sobre el apoyo de los pares basado en las necesidades, otro sobre los paquetes para la promoción de la lactancia y el último sobre el contacto temprano entre la madre y el neonato. Los cinco estudios clínicos sobre la educación sanitaria en los que participaron 582 mujeres de bajos ingresos en los EE. UU. con tasas de lactancia generalmente bajas mostraron que la educación sobre lactancia tuvo un efecto significativo en el aumento de las tasas de inicio en comparación con la atención estándar (riego relativo [RR]: 1.57, intervalo de confianza [IC] del 95%:1.15 a 2.15).

Un análisis de subgrupo de dos estudios que evalúan el efecto de la educación informal y repetida sobre la lactancia, que se adaptó a las necesidades de cada mujer, demostró un aumento estadísticamente significativo en el número de mujeres que inician la lactancia como resultado de la intervención (RR: 2.40, IC 95%: 1.57 a 3.66).

Un análisis de subgrupo de tres estudios que evalúan el efecto de sesiones individuales, formales y genéricas de educación sobre la lactancia realizadas al inicio de la lactancia demostró un efecto positivo, aunque estadísticamente no significativo a nivel marginal, en la cantidad de mujeres que inician la lactancia (RR: 1.26, IC 95%: 1.00 a 1.60).

Si bien todos los estudios se realizaron en mujeres de bajos ingresos en los EE. UU. (de diversas procedencias socioculturales), variaron las definiciones de atención de rutina, los métodos, el contenido y la duración de las intervenciones de educación sobre salud. Por lo tanto, es necesario interpretar los resultados con cautela, especialmente en el contexto de su importancia para lugares de escasos recursos.

Un estudio realizado en mujeres de América Latina en los EE. UU que planeaban amamantar a sus niños demostró la efectividad del apoyo de los pares basado en las necesidades durante períodos prenatales y puerperales (RR: 4.02; IC 95%: 2.63 a 6.14). No se demostró un aumento significativo en las tasas de duración de la lactancia durante los primeros tres meses posteriores al parto.

Se demostró que la provisión de un paquete para la promoción no comercial de la lactancia en comparación con un paquete elaborado por una compañía de leche de fórmula no tiene efecto (RR 0.93, IC 95%: 0.80 a -1.08) en el aumento de las tasas de inicio de la lactancia en mujeres de ingresos medios o más altos en los EE. UU. Los autores también informaron que no hay efecto en las tasas de interrupción de la lactancia hasta dos semanas (RR 1.58, IC 95%: 0.97 a 2.56).

Se demostró que una "intervención de contacto mínimo" no afectó (RR 1.05; IC 95%: 0.94 a 1.17) el aumento de las tasas de inicio en mujeres que viven áreas urbanas pobres de Nicaragua. La tasa de inicio de la lactancia fue del 87%, más alta que en los otros estudios incluidos. Cabe destacar que aunque en la intervención se evaluó el contacto temprano entre la madre y el neonato inmediatamente después del nacimiento, las mujeres y sus hijos fueron separados durante el resto de su estancia en el hospital.

No se encontraron estudios clínicos sobre programas poblacionales para promover el inicio de la lactancia.

4. DISCUSIÓN

4.1 APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

Excepto el estudio realizado en Nicaragua (8), todas las intervenciones se implementaron en mujeres de bajos ingresos en los EE. UU. Por lo tanto, la aplicabilidad de las intervenciones de educación sobre salud que se consideraron en esta revisión en otros lugares, especialmente en lugares de escasos recursos, se debe evaluar con cautela.

El acceso de embarazadas a centros de salud con parteras capacitadas continúa siendo limitado en muchos países en vías de desarrollo. La mayoría de los partos se siguen llevando a cabo en los hogares bajo la supervisión de parteras tradicionales no capacitadas. En estas circunstancias, no es factible contar con un consultor en lactancia exclusivo. Es probable que la participación de la comunidad con trabajadores de la salud locales correctamente capacitados sea un método más realista para la implementación de intervenciones grupales e individuales con el fin de mejorar el inicio de la lactancia.

Un paquete de intervenciones para el cuidado esencial del recién nacido, incluida la promoción de la lactancia, se entregó a través de trabajadores comunitarios de la salud en Shivgarh, Uttar Pradesh, India, y se evaluó en un estudio clínico aleatorizado por grupo con un gran número de pacientes (9). Esto se realizó mediante reuniones colectivas y consultas en el hogar tanto antes como después del parto. Esta intervención produjo un aumento considerable en la cantidad de mujeres que inician la lactancia en la primera hora de vida: del 15% en el grupo control a casi el 70% en los grupos intervención (RR 4.57; IC 95%: 3.38 a 6.15).

4.2 IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

En los lugares de escasos recursos, la educación sobre la lactancia durante el período prenatal junto con otros componentes del cuidado esencial del recién nacido pueden impartirse mediante trabajadores de la salud polivalentes elegidos en la comunidad. Además, es probable que ciertas intervenciones sencillas posteriores al parto, como el alojamiento conjunto temprano, el contacto piel a piel y el apoyo a la madre, tengan el mayor impacto en el inicio temprano de la lactancia.

La educación sobre la lactancia que se les brinde a mujeres de áreas rurales debe ser culturalmente aceptable y realista. Dado que muchas mujeres en lugares de escasos recursos no fueron formalmente educadas o tienen un nivel bajo de educación, es necesario que la información se presente en el idioma local con un mensaje sencillo y conciso, y material audiovisual atractivo.

En muchos países en vías de desarrollo, los familiares o los ancianos de la comunidad toman las decisiones en cuanto al parto y el cuidado del recién nacido. Por esto es importante incluirlos en el proceso de educación sobre la lactancia.

4.3 IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Es necesario realizar estudios clínicos con potencia estadística y metodología adecuada en lugares de escasos recursos, particularmente donde las tasas de inicio de la lactancia son bajas. También resulta necesario analizar el motivo de las grandes variaciones regionales en las tasas de lactancia.

Las investigaciones deberían centrarse en el contenido, la duración, el tipo de educación y las intervenciones que se necesitan en diversos niveles en lugares de escasos recursos. Las investigaciones futuras deberían también evaluar las intervenciones que aumentan el inicio y la duración de la lactancia exclusiva hasta los 6 meses de vida.

Fuentes de financiación: Ninguna.

Agradecimientos: Dr. Kurien Anil Kuruvilla, Unidad de Neonatología, Facultad de Medicina Cristiana, Vellore, Tamil Nadu, India.

Referencias

  • Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics 2006;117:380-386.
  • Lauer JA, Betran AP, Barros AJ, de Onis M. Deaths and years of life lost due to suboptimal breast-feeding among children in the developing world: a global ecological risk assessment. Public Health Nutrition 2006;9:673-685.
  • Better breastfeeding, healthier lives. Population Reports Series L No.14, Baltimore; MD, USA. Disponible en: http://www.infoforhealth.org/pr/l14/webtables.shtml#webtable1 y http://www.infoforhealth.org/pr/l14/webtables.shtml#webtable 2); visitado el 24 de enero de 2009.
  • The state of the world's breastfeeding: report card. Initiation of breastfeeding within 1 hour. New Delhi: International Baby Food Action Network Asia. Disponible en: http://www.worldbreastfeedingtrends.org/reportcard/RC-IB.pdf. Visitado el 1 de febrero de 2009.
  • Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates. Geneva: World Health Organization; 2006. Disponible en: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/neonatal.pdf. Visitado el 4 de febrero de 2009.
  • World Breastfeeding Week over the years. Disponible en: http://www.worldbreastfeedingweek.net/. Visitado el 23 de enero de 2009.
  • D Dyson L, McCormick FM, Renfrew MJ. Interventions for promoting the initiation of breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Issue 2. Art. No.: CD001688; DOI: 10.1002/14651858.CD001688.pub2.
  • Lindenberg CS, Artola RC, Jimenez V. The effect of early post-partum mother–infant contact and breast-feeding promotion on the incidence and continuation of breast-feeding. International Journal of Nursing Studies 1990;27:179-186.
  • Kumar V, Mohanty S, Kumar A, Misra RP, Santosham M, Awasthi S, et al. Saksham Study Group. Effect of community-based behaviour change management on neonatal mortality in Shivgarh, Uttar Pradesh, India: a cluster-randomised controlled trial. The Lancet 2008;372:1151-1162.

Este documento debería citarse como: Jana AK. Intervenciones para promover el inicio de la lactancia: Comentario de la BSR (última revisión: 2 de marzo de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/care_after_childbirth/cd001688_JanaAK_com/es/index.html

OMS -Duración óptima de la lactancia materna exclusiva: BSR


Duración óptima de la lactancia materna exclusiva

Como política sanitaria mundial tanto para los países desarrollados como en vías de desarrollo, esta revisión recomienda la lactancia materna exclusiva durante seis meses, seguida de una combinación de lactancia materna continua y una alimentación apropiada y adecuada con otros alimentos.

Comentario de la BSR por Sguassero Y

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

En los lugares de escasos recursos, donde habitualmente hay falta de condiciones de sanidad y agua potable, la lactancia materna puede salvar la vida de los recién nacidos. La lactancia materna brinda protección contra las enfermedades infecciosas, en especial las infecciones gastrointestinales, que contribuyen en gran medida a la morbilidad y mortalidad infantil en los países en vías de desarrollo (1). Sin embargo, si las personas piensan que la leche materna por sí sola no es lo suficientemente nutricional para un niño de menos de tres o cuatro meses, esto puede desalentar a los prestadores de salud para que recomienden la lactancia materna prolongada en forma exclusiva.

Dos factores contribuyeron a la revisión de este trabajo (2) en 2007. En primer lugar, se ha demostrado con creces que los lactantes alimentados con leche materna tienen diferentes patrones de crecimiento con respecto a los lactantes alimentados con leche de fórmula (3). En segundo lugar, las investigaciones recientes sugieren que la lactancia materna tiene beneficios positivos a largo plazo, incluida una posible protección contra la obesidad (4, 5) y el cáncer de mama (6). Con estos factores en mente, los autores de la revisión buscaron y evaluaron la evidencia científica disponible sobre la duración óptima de la lactancia materna exclusiva. El objetivo principal de la revisión fue comparar la lactancia materna exclusiva durante 3 o 4 meses con la lactancia materna exclusiva durante un período completo de seis meses en cuanto a los efectos en la salud, el crecimiento y el desarrollo neuromotor y cognitivo del recién nacido, al igual que en la salud materna.

Los métodos de búsqueda para identificar los estudios relevantes fueron exhaustivos. Se realizaron dos búsquedas independientes en las bases de datos pertinentes, incluida la Literatura de Latinoamérica y el Caribe (Latin American and Caribbean Literature), el Index Medicus para la Región Mediterránea Oriental de la OMS (Index Medicus for the WHO Eastern Mediterranean Region) y el Index Medicus Africano (African Index Medicus). La búsqueda bibliográfica para actualizar la revisión se realizó en diciembre de 2006, con el agregado de las bases de datos LILACS, SocioFile y EBM Reviews-Best Evidence. No se aplicó ninguna restricción de idioma.

La mayoría de las comparaciones estuvo basada en uno o más estudios observacionales, predominantemente estudios de cohorte. Sólo dos estudios, realizados en una población urbana de bajos ingresos en Honduras, fueron estudios clínicos controlados aleatorizados de lactancia materna exclusiva versus lactancia mixta durante 46 meses. El último incluyó sólo recién nacidos a término con un peso menor que 2500 g al nacer.

Todos los estudios incluidos tuvieron varias deficiencias metodológicas.

Los datos disponibles no fueron suficientes para descartar un aumento en el riesgo de deficiencias en el crecimiento de los neonatos que recibieron lactancia materna exclusiva durante seis meses. Los riesgos relativos agrupados para la desnutrición en términos de puntajes z antropométricos < -2 a los seis meses fueron 2.14 (0.74 a 6.24), 1.18 (0.56 a 2.50) y 1.38 (0.17 a 10.98) para el peso por edad, talla por edad y peso por talla, respectivamente. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con cuidado debido al pequeño tamaño muestral de los estudios.

Los datos también fueron insuficientes para evaluar el riesgo de deficiencia de micronutrientes como el hierro y el zinc. Un estudio clínico controlado aleatorizado multicéntrico por grupos realizado en los departamentos de maternidades de Bielorrusia descubrió que la lactancia materna exclusiva durante 36 meses tiene un efecto protector contra la infección gastrointestinal (7). Los resultados de un metanálisis reciente sobre este tema respaldan esta conclusión (8).

De acuerdo con los resultados de la revisión, la lactancia materna exclusiva durante seis meses y la lactancia materna continua con una alimentación segura, apropiada y adecuada se recomiendan como una política sanitaria mundial tanto para los países desarrollados como para los países en vías de desarrollo. Sin embargo, un estudio de Honduras sugirió que los neonatos que reciben exclusivamente lactancia materna pueden tener un bajo nivel de hierro. Esta información debe considerarse especialmente en los lugares de escasos recursos donde quizás la mayoría de las mujeres es proclive a la desnutrición. Una amenorrea de la lactancia más prolongada también se destacó en la revisión como una ventaja adicional de la lactancia exclusiva para las madres de los países en vías de desarrollo.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Cada año, nueva evidencia científica y epidemiológica contribuye a nuestro conocimiento sobre el papel de la lactancia materna en la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo de los niños, así como en la salud y el bienestar de las madres (8). Desde principios de los años noventa ha habido un aumento en los índices de lactancia materna exclusiva, aunque éstos continúan siendo muy bajos en el mundo en vías de desarrollo y una baja continuidad de lactancia materna con prácticas inadecuadas de alimentación complementaria aún está muy generalizada. Sólo aproximadamente un tercio (36%) de los recién nacidos reciben lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida. Los patrones de lactancia materna aún están muy lejos del nivel recomendado y existen notables variaciones entre las regiones. Según los datos de 37 países con datos de tendencias disponibles (que abarcan el 60% de la población del mundo en vías de desarrollo), el índice de lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida aumentó del 34% al 41% en el mundo en vías de desarrollo entre 1990 y 2004. Hubo avances significativos en África subsahariana, donde los índices aumentaron más de dos veces, del 15% al 32%, durante este mismo período. Los índices de lactancia materna exclusiva del sur de Asia y de Medio Oriente/África del Norte también aumentaron del 43% al 47% y del 30% al 38% entre 1990 y 2004, respectivamente. África Occidental y África Central, en particular, experimentaron avances significativos con índices que subieron del 4% al 22% y África Oriental y África del Sur también mostraron avances con índices de lactancia materna exclusiva que aumentaron del 34% al 48%. Los índices se mantuvieron prácticamente constantes en el este de Asia y el Pacífico durante este período (9).

También vale destacar que cada año la desnutrición tiene efectos en aproximadamente el 40% de los 11 millones de muertes de niños menores de cinco años en los países en vías de desarrollo, y la falta de lactancia materna inmediata y exclusiva en los niños menores de un año produce 1.5 millones adicionales de estas muertes (10).

2.2. Aplicabilidad de los resultados

La revisión incluye estudios de diferentes ámbitos de países desarrollados y en vías de desarrollo. Por lo general, los resultados podrían considerarse aplicables para los lugares de escasos recursos. La Organización Mundial de la Salud ha elaborado un nuevo estándar de crecimiento para los niños de corta edad basado en los datos de investigaciones recogidos de 8000 lactantes de seis países diferentes y este estándar también ayudará a evaluar la aplicabilidad en términos de patrones de crecimiento (11). La aplicación de este nuevo estándar alentará a los prestadores de salud a recomendar la lactancia materna exclusiva y reforzará las estrategias sanitarias para promover la lactancia materna prolongada.

La documentación de la evidencia del impacto de la lactancia materna en los resultados sanitarios es particularmente importante en este momento, cuando la preocupación por la transmisión del VIH a través de la leche materna amenaza los programas que apoyan la lactancia materna continua. En las circunstancias particularmente difíciles que deben enfrentar las mujeres VIH positivas, los beneficios de la lactancia materna deben sopesarse contra el riesgo de la transmisión vertical del VIH. Las políticas actuales siguen apoyando la lactancia materna, en especial la lactancia materna exclusiva, y al mismo tiempo garantizan la decisión informada sobre las opciones de alimentación neonatal. Todas las madres con infección por VIH deben recibir asesoramiento que incluya información general sobre los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de alimentación neonatal y orientación específica al seleccionar la opción que se adapte más a sus circunstancias; también deben tener acceso al apoyo y la atención de seguimiento, incluido el apoyo nutricional y de planificación familiar (12).

La lactancia contribuye a la salud materna en el período postparto inmediato al ayudar a que el útero se contraiga rápidamente, y reducir de esta forma la pérdida de sangre. En el corto plazo, la lactancia materna retrasa el retorno de la mujer a la fertilidad (13) y a largo plazo, reduce el riesgo de cáncer de mama y ovario (5, 8). En muchos países de escasos recursos, la alimentación de un niño por medio de la lactancia materna elimina los gastos en leche de fórmula infantil u otros substitutos, lo cual puede ser sustancial.

2.3. Implementación de la intervención

En la actualidad, la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida se considera un objetivo de la salud pública mundial que está relacionado con la reducción de la morbilidad y mortalidad infantil, en especial en el mundo en vías de desarrollo. Las madres tienen el derecho de amamantar a sus hijos, y la lactancia materna es un componente fundamental de las medidas que deben tomarse para garantizar que se respete el derecho de todos los niños a la alimentación, la salud y la atención. Sin embargo, las mujeres aún luchan por obtener los derechos de la maternidad. Es necesario implementar métodos que permitan que las mujeres puedan continuar con una alimentación óptima y que las protejan de las presiones para retornar al trabajo en forma temprana. Estas complejas presiones sociales y culturales generalmente se ven exacerbadas por el consejo médico incorrecto por parte de trabajadores de la salud que carecen de destrezas y capacitación adecuadas para brindar apoyo a la lactancia materna.

Desde una perspectiva nacional, conforme al Artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, los gobiernos y la sociedad civil deben trabajar para lograr la implementación total de estos derechos humanos. Los países deben adoptar una legislación que proteja la maternidad para garantizar que todos los hospitales y las maternidades se conviertan en centros de apoyo a la lactancia materna para las madres. Del mismo modo, deben considerarse medidas importantes para las mujeres con empleos remunerados, como condiciones mínimas que permitan prolongar la duración de la lactancia materna exclusiva (tales como licencia por maternidad paga, acuerdos de trabajo de media jornada, recursos para extraer y almacenar leche materna y descansos para amamantar).

A nivel internacional, en las últimas dos décadas se han implementado varias iniciativas de envergadura para promover la lactancia materna. La estrategia de UNICEF para la alimentación de los lactantes y niños pequeños está basada en la Declaración de Innocenti (10). La Declaración se adoptó en agosto de 1990 y posteriormente fue respaldada por la Asamblea Mundial de la Salud y el Comité Ejecutivo de UNICEF para proteger, promover y apoyar la lactancia materna. Sus cuatro objetivos son:

  • implementación de políticas gubernamentales integrales sobre la alimentación de lactantes y niños pequeños;
  • apoyo completo por parte del sector sanitario y otros sectores para lograr dos años o más de lactancia materna;
  • promoción de la alimentación complementaria, adecuada, segura y apropiada (incorporación de otros alimentos mientras la lactancia materna continúa);
  • orientación sobre la alimentación de lactantes y niños pequeños, en especial bajo circunstancias difíciles y apoyo relacionado para las familias y personas a cargo del cuidado de los niños; y
  • sanción de legislación o toma de medidas adecuadas para implementar el Código Internacional de Comercialización de Sustitutos de la Leche Materna (International Code of Breast Milk Substitutes) como parte de una política nacional integral sobre la alimentación de lactantes y niños pequeños.

En mayo de 2002, los Estados Miembros de las Naciones Unidas reafirmaron la relevancia y la urgencia de los cuatro objetivos Innocenti en la Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y el Niño Pequeño de la OMS/UNICEF (WHO/UNICEF Global Strategy for Infant and Young Child Feeding) adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud. La Estrategia Mundial incluye cinco objetivos operativos adicionales:

  • designación de un coordinador nacional de lactancia materna con la autoridad adecuada y creación de un comité nacional multisectorial sobre lactancia materna;
  • implementación de los "Diez pasos para una lactancia materna exitosa" (la Iniciativa Hospital Amigo del Niño [Bay-Friendly Hospital Initiative]) en todas las maternidades;
  • implementación mundial del Código Internacional de Comercialización de Sustitutos de la Leche Materna y las consiguientes resoluciones relevantes de la Asamblea Mundial de la Salud en su totalidad; y
  • promulgación de legislación imaginativa para proteger el derecho a la lactancia de las mujeres que trabajan y la creación de medios para hacer cumplir la legislación sobre protección de la maternidad.

La Semana Mundial de la Lactancia Materna (que se realiza la primera semana de agosto de cada año) es una iniciativa importante de la Organización Panamericana de la Salud (Oficina Regional para las Américas de la OMS), los ministerios de salud y las organizaciones no gubernamentales tales como La Leche League (14), destinada a promover y apoyar la lactancia materna. Durante esta semana se organizan conferencias, desfiles, exposiciones de arte y eventos especiales para las madres y sus lactantes.

3. Investigación

Los estudios publicados sobre los efectos de la lactancia sobre la salud materna e infantil tienen varios defectos metodológicos. El uso de una definición estándar de la lactancia materna, el control de una variedad de variables de confusión potenciales y los esfuerzos realizados para controlar la causalidad inversa al excluir las muertes cerca del nacimiento pueden hacer que los estudios futuros sean más confiables.

Para los resultados que actualmente carecen de datos, se requieren estudios clínicos controlados aleatorizados bien dirigidos, con excepción de la "mortalidad neonatal", porque sería muy difícil diseñar estudios éticamente aceptables que incluyan la mortalidad neonatal como un resultado.

Referencias

  • Collaborative WHO. Study team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000;355:451-5.
  • Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;Issue 1. Art. No.: CD003517; DOI: 10.1002/14651858.CD003517.
  • Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series No. 854. Geneva: World Health Organization; 1995.
  • Owen GC, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG. Effect on infant feeding on the risk of obesity across the life course: a quantitative review of published evidence. Pediatrics 2005;115:1367-77.
  • Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2006;163(9):870-2.
  • Tryggvadottir L, Tulinius H, Eyfjord JE, Sigurvinsson T. Breastfeeding and reduced risk of breast cancer in an Icelandic cohort study. Am J Epidemiol 2001;154:37-42.
  • Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shapiro S, et al. Promotion of breastfeeding intervention trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001;285:413-20.
  • Quantifying the benefits of breastfeeding: a summary of the evidence. Washington, DC: Pan American Health Organization; 2002.
  • Monitoring the situation of children and women. New York: UNICEF; web site: http://www.childinfo.org (accessed on 17 August 2007).
  • Nutrition. New York: UNICEF; web site: http://www.unicef.org/nutrition/index.html (accessed on 17 August 2007)
  • WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Breastfeeding practices in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta Paediatr Suppl 2006;450:16-26.
  • HIV transmission through breastfeeding: a review of available evidence. Geneva: World Health Organization; 2004.
  • Medical eligibility criteria for contraceptive use, Third Edition. Geneva: World Health Organization; 2004.
  • La Leche League International; web site. http://www.lalecheleague.org (accessed 20 August 2007).

Este documento debería citarse como: Sguassero Y. Duración óptima de la lactancia materna exclusiva: Comentario de la BSR (última revisión: 28 de marzo de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/care_after_childbirth/yscom/es/index.html

OMS - Apoyo a las madres que amamantan: BSR


Apoyo para las madres que amamantan

Se halló evidencia de la efectividad del apoyo de personas sin estudios formales y profesionales para promover la lactancia continua, en especial donde las tasas basales de inicio de la lactancia eran intermedias, entre el 60% y el 80%. Sin embargo, los problemas metodológicos en los estudios incluidos hacen que sea difícil establecer recomendaciones prácticas sólidas sobre este tema o extrapolar los hallazgos de la revisión a comunidades en lugares de escasos recursos.

Comentario de la BSR por Pellegrini L, Sguassero Y

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

La recomendación actual de la OMS para las madres es practicar la lactancia exclusiva desde el nacimiento del neonato hasta los seis meses, sin otros líquidos ni alimentos sólidos adicionales que no sean medicamentos o vitaminas. Después de esa edad, es posible introducir alimentos complementarios inocuos y adecuados, pero la lactancia a libre demanda debe continuar hasta que el niño tenga dos años de edad o más (1).

Esta revisión sistemática (2) es una versión actualizada de una revisión anterior (3). El objetivo primario de esta revisión fue evaluar la efectividad de diferentes intervenciones de apoyo (es decir, por parte de personas legas o profesionales, o ambos) ofrecidas durante el período prenatal o el puerperio a:

  • embarazadas con intención de amamantar;
  • mujeres que han parido y que manifiestan su intención de amamantar; y
  • mujeres que amamantan a su hijo durante períodos de diferente duración (4 a 6 semanas, cuatro meses, etc.) hasta los 12 meses.

Los objetivos secundarios fueron:

  • investigar la relación entre la prevalencia de la lactancia inicial y la efectividad de las intervenciones de apoyo; y
  • comparar la efectividad de las intervenciones realizadas en el período prenatal y el puerperio versus las que se efectuaron en el puerperio solamente.

Sólo fueron elegibles los estudios controlados aleatorizados o cuasi aleatorizados. Las pérdidas de seguimiento superiores al 15% se consideraron un criterio de exclusión. También se excluyeron los estudios de intervenciones realizadas exclusivamente durante el período prenatal.

Los resultados buscados fueron: efecto de las intervenciones en la duración de cualquier tipo de lactancia (lactancia parcial o exclusiva) en diferentes momentos, morbilidad neonatal o infantil y satisfacción materna con la lactancia o recomendaciones para el cuidado.

Los métodos de búsqueda utilizados para identificar estudios relevantes fueron exhaustivos, pero se debe destacar que no se investigaron las bases de datos que incluyen bibliografía de países en vías de desarrollo, como Latin American and Caribbean Literature on the Health Sciences (base de datos cooperativa del Sistema BIREME), Index Medicus para la Región Mediterránea Oriental de la OMS (Index Medicus for the WHO Eastern Mediterranean Region) y el Index Medicus Africano (African Index Medicus). Las búsquedas estuvieron basadas en la estrategia utilizada por el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group). No se aplicó ninguna restricción de idioma.

La evaluación de la calidad de los estudios incluidos se realizó de acuerdo con los siguientes criterios: ocultamiento de la asignación, método de aleatorización, tasa de exclusiones y de abandonos, cegamiento y análisis por intención de tratar.

La magnitud del efecto del tratamiento se calculó como riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad de los resultados se evaluó mediante la estadística I2 (4, 5). En caso de heterogeneidad, se investigaron las fuentes de acuerdo con análisis de sensibilidad y de subgrupos previamente especificados.

Se incluyó un total de 34 estudios. Veinticinco se realizaron en países desarrollados (como Canadá, el Reino Unido y EE. UU.) y nueve, en Bangladesh, Brasil, India, México y Nigeria. La mayoría de las intervenciones de apoyo se ofrecieron a mujeres con intenciones de amamantar. Las características basales de las poblaciones de interés, los detalles de la capacitación y la formación de los asistentes de apoyo variaron entre los estudios incluidos. El apoyo a la lactancia fue proporcionado por profesionales en 18 estudios, por personas sin estudios formales en nueve estudios y por profesionales y personas sin estudios formales en seis estudios.

En la revisión no hay referencias sobre la calidad general de los estudios incluidos, aunque se incluyen algunos detalles en la "Tabla de estudios incluidos". En general, los estudios no informaron el método de aleatorización. Sólo a 14 de los 34 estudios incluidos se les atribuyó un ocultamiento de la asignación adecuado (implementación de la secuencia de asignación aleatorizada sin conocimiento previo de las asignaciones de la intervención). El cegamiento también fue un área problemática, ya que los evaluadores de resultados probablemente tenían conocimiento de los grupos a los que fueron asignadas las madres. Los cálculos agrupados deben interpretarse con cuidado debido al alto grado de heterogeneidad entre los estudios incluidos.

Cuando se compararon todas las formas de apoyo adicional versus la atención habitual, se halló un efecto beneficioso en la duración de cualquier tipo de lactancia antes de la última evaluación de resultados hasta los seis meses al agrupar los datos de 28 estudios (RR 0.91, IC 95%: 0.86 a 0.96, I2 = 53.6%). El análisis de sensibilidad basado en 14 de estos estudios que tenían un ocultamiento adecuado de la asignación no mostró ninguna diferencia. Sin embargo, cuando los estudios se agruparon de acuerdo con las tasas basales de inicio de la lactancia (es decir, alta [> 80%], intermedia [60% a 80%] y baja [< 40%]), los estudios con tasas altas (RR 0.91, IC 95%: 0.81 a 1.01, I2 = 64.7%) y bajas (RR 0.88, IC 95%: 0.69 a 1.02, I2 = 76.2%) no mostraron efectos significativos comparados con los estudios con tasas intermedias de inicio (RR 0.92, IC 95%: 0.85 a 0.98, I2 = 43.4%). Los resultados fueron incongruentes al medir el impacto en diferentes momentos, por ejemplo: RR 0.88 (IC 95%: 0.78 a 1.00) e I2 = 53,7% antes de cuatro a seis semanas, versus RR 0.83 (IC 95%: 0.69 a 0.99) e I2 = 67.3% antes de los dos meses. Sin embargo, al medir el impacto en la interrupción de la lactancia exclusiva antes de la última evaluación de resultados, los datos agrupados de 20 estudios indicaron algún beneficio (RR 0.81, IC 95%: 0.74 a 0.89, I2 = 92.2%). Aparentemente, este efecto positivo fue mayor durante los primeros cuatro meses.

No hubo un efecto global significativo en la interrupción de cualquier tipo de lactancia antes de la última evaluación de resultados hasta los seis meses cuando el apoyo adicional profesional se comparó con la atención habitual (RR 0.94, IC 95%: 0.87 a 1.01; I2 = 49.8%). Por el contrario, se halló un efecto beneficioso en la interrupción de la lactancia exclusiva (RR 0.91, IC 95%: 0.84 a 0.98; I2 = 81.5%).

El efecto global en la interrupción de cualquier tipo de lactancia antes de la última evaluación de resultados hasta los seis meses fue significativo cuando se comparó el apoyo de personas sin estudios formales con la atención habitual (RR 0.86, IC 95%: 0.76 a 0.98, I2 = 75.6%). De forma similar, se halló un efecto beneficioso en la interrupción de la lactancia exclusiva (RR 0.72, IC 95%: 0.57 a 0.90), aunque el nivel de heterogeneidad fuera alto, es decir, I2 = 96.3%. Las estrategias personalizadas tendieron a ser más efectivas que el apoyo proporcionado por teléfono (RR 0.91, IC 95%: 0.86 a 0.96, I2 = 53.6%).

Se halló un efecto beneficioso en la prolongación de la lactancia exclusiva cuando se combinaron los datos de seis estudios clínicos que utilizaron el curso de capacitación de la OMS/UNICEF (RR: 0.69, IC 95%: 0.52 a 0.91, I2 = 97.9%). Sólo un estudio clínico pequeño evaluó el impacto de la capacitación de La Leche League (RR 0.52, IC 95%: 0.39 a 0.69).

Los datos sobre los resultados de la salud de los niños y la satisfacción de las madres fueron escasos.

De acuerdo con la evidencia disponible, se deben tener en cuenta los siguientes factores al establecer cualquier conclusión:

  • Los grupos intervención fueron heterogéneos (diferente abordaje, duración, objetivo y calidad de la capacitación, etc.).
  • La "atención habitual" ofrecida a los grupos control varió ampliamente y no siempre se describió bien.
  • La información de los resultados no se incluyó o se presentó de forma incongruente.
  • El momento de las evaluaciones de los puntos finales varió ampliamente entre los estudios incluidos.

Todos los factores ya descritos pueden haber limitado seriamente la capacidad de los autores de la revisión para realizar un metanálisis de la forma adecuada. Además, en relación con el fundamento para realizar análisis de subgrupos (es decir, identificar si la intervención funciona igual o de otra manera en diferentes tipos de poblaciones), se recomienda tener mucha precaución ante el peligro de información selectiva de subgrupos o disponibilidad selectiva de datos de subgrupos. Es posible que tal disponibilidad selectiva esté sesgada y, por lo tanto, cualquier análisis de subgrupos basado en un conjunto de datos incompleto podría llevar especialmente a conclusiones falsas.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

Cada año, nueva evidencia científica y epidemiológica contribuye a nuestro conocimiento del papel de la lactancia en la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo de los niños, así como en la salud y el bienestar de las madres (6). Por otro lado, las tendencias internaciones actuales acerca de la lactancia exclusiva (7, 8) sugieren que todavía se requiere más investigación para saber por qué las tasas de lactancia no son óptimas.

Datos de la Maternidad Martin (12), un Hospital Amigo del Niño en Rosario, Argentina, desde 1996, mostraron que, de un total de 3575 nacidos vivos en 2006, 512 neonatos alimentados con leche materna regresaron a la sala de emergencias en la primera semana de vida. Ciento trece neonatos fueron hospitalizados. En la mayoría de los casos se diagnosticó ictericia (86%) y también se asoció una pérdida de peso superior al 10%. Estos datos sugieren que el apoyo inicial a la lactancia podría prevenir la ingesta inadecuada de leche materna durante los primeros días de vida y, en consecuencia, disminuir la morbilidad neonatal y la hospitalización.

Las prácticas deficientes de lactancia materna, que incluyen índices de inicio bajos, duración breve de la lactancia e introducción temprana de la alimentación complementaria son problemas importantes de salud pública, en particular en lugares de escasos recursos (9). Sin embargo, es importante señalar que el apoyo inadecuado a la lactancia inicial puede aumentar las tasas de morbilidad neonatal durante la primera semana de vida en poblaciones tanto de ingresos bajos como de ingresos altos. La evidencia disponible sugiere que las técnicas deficientes de lactancia (por ejemplo, la posición incorrecta del neonato y las dificultades para que se prenda) causan una ingesta insuficiente de leche materna en los primeros días de vida. Esta dificultad, a su vez, ocasiona problemas de salud en el recién nacido, como deshidratación, ictericia e infección, que exigen la hospitalización en una unidad de cuidados neonatales (10,11). Un estudio reciente realizado en Ghana (13), África, demostró que el 16% de las muertes neonatales podrían prevenirse si todos los neonatos se alimentaran con leche materna desde el día uno, y el 22%, si la lactancia comenzara en la primera hora después del nacimiento. En vista de estos datos, el lema de la Semana de Lactancia Mundial en 2007 se centró en la importancia de las intervenciones de apoyo profesional adecuadas para promover el inicio temprano de la lactancia, es decir, en la primera hora de vida.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Nueve de los 34 estudios incluidos en la revisión se realizaron en países en vías de desarrollo y, en las comunidades con un nivel intermedio de lactancia, la administración de apoyo fue útil para promover la lactancia continua. Sin embargo, se observó variabilidad entre los estudios, principalmente en cuanto a cómo se implementaron las intervenciones y los momentos en los que se recolectaron los datos. Por lo tanto, no es fácil hacer recomendaciones prácticas sólidas sobre este tema ni extrapolar los hallazgos de la revisión a comunidades en lugares de escasos recursos, en los que el acceso a los servicios de atención de la salud no es equitativo y, a menudo, faltan recursos para la atención de la salud.

2.3. Implementación de la intervención

La evaluación local de las tendencias de la lactancia exclusiva puede servir como base para las acciones planificadas cuyo objetivo sea mejorar la práctica de la lactancia. En la provincia de Santa Fe, Argentina, se realizan encuestas anuales para determinar la tasa de lactancia a los cuatro, seis, 12 y 24 meses de vida y la tasa de destete. En las últimas dos encuestas, la lactancia exclusiva a los seis meses ha sido de alrededor del 23% (14) de manera constante.

En Rosario, Argentina, la tasa inicial de lactancia (es decir, después del alta, a las 48 horas de vida) en la Maternidad Martin ha sido de aproximadamente el 99% durante los últimos diez años. Además, el seguimiento de 144 neonatos que nacieron en esta maternidad durante 2004, cuyas madres recibieron apoyo profesional personalizado para continuar la lactancia según el curso de capacitación de la OMS/UNICEF sobre asesoramiento para la lactancia (15), mostró una tasa de lactancia exclusiva del 74% a los seis meses (16). Una explicación de estas altas tasas de éxito puede ser el hecho de que la intervención se administró inmediatamente después del parto y de forma regular a pedido de las madres durante todo el primer año de vida. Este ejemplo describe el posible impacto beneficioso de la intervención temprana de apoyo profesional, especialmente dentro del primer mes.

El desarrollo y la implementación de sistemas de apoyo temprano para la lactancia a largo plazo en lugares de escasos recursos es un verdadero desafío. Las siguientes podrían ser las razones, entre otras:

  • falta de compromiso por parte de los gobiernos y las autoridades de salud pública para desarrollar capacitaciones de asesoramiento sobre lactancia en todos los ámbitos de atención de la salud pública como estrategia central para mejorar la salud y la nutrición en la infancia,
  • falta de asignación de "tiempo protegido" para poner en práctica intervenciones de apoyo a la lactancia y para desarrollar habilidades de asesoramiento (una actividad que lleva tiempo),
  • escasez de recursos de atención de la salud para el niño y la madre, y
  • mal uso de los recursos disponibles para la atención de la salud.

3. INVESTIGACIÓN

Se necesita investigación adicional para evaluar la efectividad de las intervenciones de apoyo a la lactancia en los países en vías de desarrollo. Los futuros estudios clínicos deben investigar estrategias adecuadas y factibles para tratar los problemas locales de las mujeres que intentan amamantar por hasta seis meses en comunidades de escasos recursos. Las perspectivas y la satisfacción de las mujeres también se deben considerar resultados de interés.

Otro elemento clave que necesita consideración adicional es la relación costo-efectividad de diferentes abordajes de capacitación como plataforma para el éxito de los programas de asesoramiento sobre lactancia en el ámbito nacional.

La evaluación auxiliar del impacto del apoyo de personas sin estudios formales y profesionales a la lactancia puede ayudar a establecer redes de apoyo efectivas para madres que amamantan en el ámbito comunitario y en el ámbito de atención de la salud.

Fuentes de financiación: Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina.

Referencias

  • Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child. Washington, DC: Pan American Health Organization; 2001.
  • Britton C, McCormick FM, Renfrew MJ, Wade A, King SE. Support for breastfeeding mothers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 1. Art. No.: CD001141; DOI: 10.1002/14651858.CD001141.pub3.
  • . Sikorski J, Renfrew MJ, Pindoria P, Wade A. Support for breastfeeding mothers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 1. Art. No.:CD001141; DOI:10.1002/14651858.CD001141.pub3.
  • Higgins JPT, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat Med 2002;21:1539-58.
  • Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557-60.
  • Quantifying the benefits of breastfeeding: a summary of the evidence. Washington, DC: Pan American Health Organization; 2002.
  • The WHO global data bank on breastfeeding and complementary feeding. Web site: http://www.who.int/research/iycf/bfcf/bfcf.asp?menu=00 (accessed 14 February 2008).
  • UNICEF Global database: breastfeeding indicators. Web site: http://www.childinfo.org/eddb/brfeed/test/database.htm (accessed 14 February 2008).
  • Collaborative WHO study team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000;355:451-5.
  • Newman J, Pitman T. The ultimate breastfeeding book of answers. Roseville, CA: Prima Publishing; 2000.
  • Martinez JM. El primer mes del bebé. Programa de Actualización Pediátrica Continua, Módulo 3, 2005. Sociedad Argentina de Pediatría.
  • Pellegrini L. Prevención y manejo de la patología del primer mes de vida. Maternidad Martin, Rosario, Argentina. 34 Congreso Nacional de Pediatría, Cordoba, Argentina, 2006.
  • Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics, 2006;117(3):e380-6.
  • The importance of exclusively breastfeeding for the first six months. Washington, DC: Pan American Health Organization; 3 August 2004. Press release, available at: http://www.paho.org/English/DD/PIN/pr040803.htm (accessed 14 February 2008).
  • Módulo de capacitación en lactancia materna para el equipo de salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe. Santa Fe, Argentina: Subsecretaría de Salud y Dirección Provincial de Promoción y Protección de la Salud.
  • Consejería en lactancia maternal: curso de capacitación. Geneva: World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.6. UNICEF/NUT/93.4).

Este documento debería citarse como: Pellegrini L, Sguassero Y. Apoyo a las madres que amamantan: Comentario de la BSR (última revisión: 24 de septiembre de 2007) La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/care_after_childbirth/lpcom/es/index.html