11º Congreso Argentino de Pediatría Social
6º Congreso Argentino de Lactancia Materna
1 al 4 de octubre de 2008
Sedes : Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica “Dr. Carlos A. Gianantonio” y Palais Rouge Ciudad de Buenos Aires
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Breastfeeding the premature and the sick baby
DIRECCIÓN DE CONGRESOS Y EVENTOS |SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA |© 2008
Mesa Redonda: Controversias en Lactancia Materna
Tema:
Qué es la lactancia adecuadamente instalada
Autor: Dra. Mónica Waisman
Fecha: 2 de octubre de 2008
Hace tiempo noto que, cuando hablamos de LM establecida, no todos decimos/ pensamos lo mismo. Es un concepto frecuentemente enunciado en los textos, pero no definido con precisión, y menos aún, con sentido abarcativo. Por eso me pareció acertado incluirlo en una mesa de controversias.
Desde el punto de vista de Salud Pública, en la Argentina actual, el principal problema de Lactancia no es su no iniciación, sino la corta duración de la LM Exclusiva, y el alto % de lactantes destetados prematuramente.
El rápido descenso de la prevalencia de LM y LME, desde el alta de maternidad al 2º y 4º mes, constituye evidencia epidemiológica de la necesidad de sostener políticas de estímulo y protección de LM en el puerperio, y en la atención neonatal/ pediátrica.
J. Aprigio Guerra de Almeida, en un interesante trabajo publicado en Jornal de Pediatría del 2004, plantea que, superando el clásico discurso higienista: “amamante porque es bueno”, para aumentar la duración de la lactancia en nuestra sociedad, debemos “desbiologizar” la práctica del amamantamiento, tomar en cuenta su
ligazón con aspectos socio‐económico‐ culturales, entre ellos los nuevos roles femeninos.
También analiza que, si bien la hipogalactia verdadera y la leche humana “floja o débil” son muy poco frecuentes, en diversos estudios las madres las refieren como las causas más frecuentes de destete anticipado.
En el imaginario social, la excepción funciona como regla.
¿Qué es entonces lo verdaderamente flojo?
La cultura del amamantamiento sostenido, el concepto de que la lactancia no es sólo “para un ratito”.
• Establecer consenso y unificar conceptos sobre qué es lactancia adecuadamente instalada, no es simplemente una cuestión semántica, sino que tiene importancia clínica:
En el período en que la LM se está estableciendo, nuestras intervenciones siempre deberán apuntar a consolidar el establecimiento de la LM.
Otra
cosa es realizar indicaciones en una práctica ya establecida, ya instalada, cuando la madre puede anticipar y decodificar las demandas del bebe, cuando la conducta de este sigue un cierto estilo, una cierta rutina, que serán estables hasta que se inicie otra etapa de su desarrollo, o la madre realice algún cambio en su
cotidianeidad; y en ese momento sobrevendrá nuevamente la necesidad de mutua adaptación entre la madre que amamanta y el bebe que toma el pecho. El sentido de nuestras intervenciones, su contenido y su impacto, en una u otra etapa, serán muy diferentes.
• Los criterios biológicos establecen pautas taxativas sobre LM instalada:
El niño recupera el PN aprox. a las 2 semanas‐ tiene incremento adecuado de peso‐ mama 8 a 12 veces en 24 hs.‐ presenta deglución audible‐.‐ tiene orina y deposiciones normales‐.
La madre amamanta sin molestias‐ percibe el reflejo de eyección‐ nota la diferencia en la consistencia de sus pechos entre antes y después de la mamada.
Sin embargo, la experiencia clínica indica que otros aspectos, más subjetivos, también juegan. Muchas veces, sobre todo en primíparas, o madres con parto/ puerperio difícil, u otras situaciones no infrecuentes, la sincronía madre‐ bebé, el ritmo acompasado entre uno y otro, la capacidad de la madre de decodificar las
señales, necesidades y demandas del hijo y acomodarse a ellas sin sufrir, demoran más en instalarse.
La madre debe aprender a estar siempre disponible, a dormir cuando el bebe duerme, a encontrar momentos para atender a su pareja y otros hijos si los tiene, y este proceso de adaptación lleva en muchos casos varias
semanas.
Establecer la Lactancia es un proceso mucho más trabajoso y sostenido en el tiempo que el cambio de los patrones hormonales. Aunque las hormonas funcionen, si la confianza, la expectativa positiva y la mutua gratificación no se consolidan, la LM no está adecuadamente instalada, y eso puede terminar por afectar a los
mecanismos hormonales.
Entonces,
¿cómo ayuda el equipo de salud que atiende a madres puérperas y bebes RN/ lactantes amamantados, para promover el establecimiento y consolidación del amamantamiento?
La atención del posparto presenta un gran desafío, no sólo porque involucra a 2 personas con necesidades bien diferentes, sino por la diversidad de
profesiones y especialidades que deben aportar a ella para un cuidado de buena calidad. Proveer una atención verdaderamente integral e integrada, es todavía una asignatura pendiente.
Cuántos servicios de maternidad o Centros de APS programan sincronizadamente los controles de la madre y el niño/a?
El cuidado integral no significa que todo lo haga el mismo profesional, sino que la organización de salud trabaje como un sistema coherente, comunicándose los especialistas, y sin mensajes encontrados.
Los criterios para el alta de maternidad incluyen (OMS 1998‐ AAP2002): al menos 2 observaciones de mamadas efectivas a cargo de personal entrenado, la seguridad de una correcta sincronía entre succión‐ deglución respiración,
y una programación personalizada de los controles pos‐ alta, de modo de facilitar y garantizar su cumplimiento.
Hoy, cuando más del 75% de los RN egresan de nuestras maternidades con LME, es mandatorio establecer un control durante la 1ª semana, donde podamos evaluar si la LM se está instalando correctamente, mediante anamnesis y semiología completa, control de peso, y atención integral madre‐ niño.
En esa primera consulta pos‐ alta no puede faltar la observación de la mamada y el examen de pechos y pezones.
No se puede separar la instalación de la lactancia de lo que el período posparto implica, en lo fisiológico y emocional, para la mujer. Este período, dentro del continuo del ciclo normal de reproducción, es un tiempo de transición crítica, a nivel fisiológico, emocional y social para la mujer, el RN y la familia. Para la primípara, significa asumir una nueva identidad femenina, el ajuste al nuevo rol como madre. Sin embargo, estas necesidades a menudo son subestimadas en el sistema de salud, olvidando que la mayoría de las muertes y secuelas maternas ocurren en el postparto, y que la mortalidad neonatal continúa elevada.
Mientras que los cambios físicos/ hormonales del embarazo ocurren a lo largo de 9 meses, los cambios del posparto se dan bruscamente
Los términos “posparto” y “posnatal” muchas veces son empleados como intercambiables, si bien el 1º se refiere
a la mujer, y el 2º al RN.
Mientras que la etapa posnatal está definida por OMS como los 28 días completos posteriores al nacimiento, el período posparto, o puerperio (más o menos sinónimos) no está oficialmente delimitado.
Algo semejante ocurre
con el concepto de LM establecida. Más que establecer un límite temporal, deberíamos consensuar qué requisitos la componen. Se acepta que el puerperio comienza 1 hora luego de la salida de la placenta, y finaliza aprox.6 semanas después.
Para ese momento, el cuerpo de la mujer ha recuperado en gran medida su estado previo al embarazo.
El aumento del gasto cardíaco, volemia y líquido extracelular, propios de la gestación, han descendido; el útero y vagina han vuelto a sus
proporciones.
Los bruscos cambios hormonales propios de la salida de la placenta y el inicio de la LM, hacia las 6 semanas han alcanzado estabilidad. La adaptación psicosocial madre‐ hijo‐familia usualmente ha llegado a un balance.
Sin embargo, los
cambios adaptativos continúan, igual que la lactancia, y están en juego el retorno de la fertilidad, de los ciclos menstruales, de las relaciones sexuales.
Entre un 47 y un 76% de mujeres encuestadas en distintos estudios, refirieron uno o más problemas de salud vinculados al parto, experimentados en las primeras 6‐ 8 semanas.
Los problemas vinculados al amamantamiento ocupan un lugar importante, junto a dolor perineal y/o de espalda, cefalea, incontinencia urinaria, y problemas emocionales como depresión puerperal.
Los problemas de los pechos aparecen en el 28‐
33% de las mujeres, en distintos estudios, y son una de las razones habitualmente citadas por las mujeres como causa de destete prematuro.
La prevalencia de amamantamiento sostenido posiblemente mejoraría si se previnieran y/o manejaran correctamente estos problemas. La adecuación de la atención perinatal a este
objetivo es una cuestión a encarar Tampoco sus propias necesidades percibidas fueron atendidas por los profesionales de salud; recibieron duplicación de prestaciones y mensajes contradictorios, particularmente en lo referente a amamantamiento.
Los servicios de atención posnatal frecuentemente fallan en proveer cuidados centrados en la familia, lo cual incluye: trato con amabilidad, respeto y dignidad, respeto por la privacidad, ambiente limpio, cálido y receptivo.
; respeto por las creencias, valores y visión de la mujer, su pareja y familia, planear los controles en conjunto.
En lo referente a amamantamiento, la revisión de la evidencia (Inglaterra 2006) avala las siguientes recomendaciones:
1. El contacto piel a piel inmediato al nacimiento, prolongado durante al menos 30 minutos, especialmente el contacto antes del baño y las rutinas de recepción. Los estudios han mostrado conductas específicas de alerta y
disposición al amamantamiento en RNT “recién nacidos”. Las madres y RN no deberían ser separados luego del nacimiento, sin una razón médica inevitable.
2. La 1ª puesta al pecho en la 1ª hora de vida.
3. La peridural para analgesia en partos vaginales podría afectar la iniciación de la LM.
4. De acuerdo con la evidencia actual, no hay fundamento para restringir la frecuencia y/o duración de las mamadas. Tal conducta debería ser considerada no ética.
5. Cómo colocar el RN al pecho, cómo posicionarlo para una prendida efectiva, qué posición debe adoptar la madre, son tópicos sobre los cuales se ha trabajado con estudios narrativos o de cohorte. Las recomendaciones no difieren de las ya conocidas.
6. La implementación de la política de Hospital Amigo de la Madre y el Niño ha demostrado efectividad clínica para mejorar los índices de amamantamiento, y a la vez resultó costo‐efectiva.
7. La abreviación de la internación puerperal podría tener efecto perjudicial en la LM, pero la evidencia no es concluyente.
8. Como estrategias de apoyo pos alta, el folleto aislado no se recomienda, mientras que el apoyo de profesionales calificados y/o de pares, ha mostrado efectividad.
9. El uso protocolizado de herramientas para evaluación observacional de la lactancia no mostró aumentos significativos en la prevalencia de LME a las 6 semanas.
Las preocupaciones más frecuente de las mujeres en la etapa de instalación de la LM son: suficiencia de la producción de leche, demora en la Lactogénesis II, sobreproducción, congestión mamaria y retención láctea,
dolor de pezones. La mayoría de las mujeres que amamantan sienten algún grado de molestia en los pezones durante los primeros 10 días, que se resuelve espontáneamente.
Ese dolor mecánico, por estiramiento,
experimenta su pico entre el 3º y 6º día y luego decrece hasta desaparecer. La ausencia de dolor en los pechos y pezones puede ser considerado como otro signo de que la Lactancia está bien instalada.
El dolor persistente, en algunos casos insoportable, muestra que algo no está funcionando bien; debe ser estudiado para determinar su causa y tratarla.
Amamantar es, para la madre, mucho más que dar de comer. Y amamantarse es, para el niño/a, mucho más que obtener alimento.
La Lactancia es un proceso diádico multidimensional, con efectos físicos y emocionales en ambos protagonistas, y esos efectos son más amplios que la alimentación.
Si se piensa a la lactancia como “administrar un producto” (la leche materna), su “Instauración”, como la llaman los colegas españoles, se remitirá a lo estrictamente nutricional. Consideraremos que la Lactancia está adecuadamente instalada cuando comprobamos que es suficiente.
Pero si se entiende la Lactancia como un proceso complejo, con múltiples interacciones, se entenderá mejor esta relación asimétrica (el RN es por lejos el más vulnerable) entre 2 personas inmersas en su contexto.
Relación que, sobre todo en sus comienzos, implica en el niño y en la madre múltiples aprendizajes y adaptaciones. Por eso, establecer la secreción láctea no es sinónimo de establecer la lactancia.
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Siempre es un gusto entrar en páginas tan completas como la de la Sociedad Argentina de Pediatria www.sap.org.ar, con las ayudas de su biblioteca y los excelentes profesionales disertantes. Y para muestra les transcribo este artículo de la Dra Monica Waisman que disfrutaran tanto como yo.
Y si sos profesional no dudes en comunicarte con la lista de discusión del tema se llama sap-lactasap y soy su coordinadora, no dudes en comunicarte.
http://www.sap.org.ar/staticfiles/actividades/congresos/congre2008/pedsoc/material/waisman.pdf
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