Apoyo para las madres que amamantan
Se halló evidencia de la efectividad del apoyo de personas sin estudios formales y profesionales para promover la lactancia continua, en especial donde las tasas basales de inicio de la lactancia eran intermedias, entre el 60% y el 80%. Sin embargo, los problemas metodológicos en los estudios incluidos hacen que sea difícil establecer recomendaciones prácticas sólidas sobre este tema o extrapolar los hallazgos de la revisión a comunidades en lugares de escasos recursos.
Comentario de la BSR por Pellegrini L, Sguassero Y
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
La recomendación actual de la OMS para las madres es practicar la lactancia exclusiva desde el nacimiento del neonato hasta los seis meses, sin otros líquidos ni alimentos sólidos adicionales que no sean medicamentos o vitaminas. Después de esa edad, es posible introducir alimentos complementarios inocuos y adecuados, pero la lactancia a libre demanda debe continuar hasta que el niño tenga dos años de edad o más (1).
Esta revisión sistemática (2) es una versión actualizada de una revisión anterior (3). El objetivo primario de esta revisión fue evaluar la efectividad de diferentes intervenciones de apoyo (es decir, por parte de personas legas o profesionales, o ambos) ofrecidas durante el período prenatal o el puerperio a:
- embarazadas con intención de amamantar;
- mujeres que han parido y que manifiestan su intención de amamantar; y
- mujeres que amamantan a su hijo durante períodos de diferente duración (4 a 6 semanas, cuatro meses, etc.) hasta los 12 meses.
Los objetivos secundarios fueron:
- investigar la relación entre la prevalencia de la lactancia inicial y la efectividad de las intervenciones de apoyo; y
- comparar la efectividad de las intervenciones realizadas en el período prenatal y el puerperio versus las que se efectuaron en el puerperio solamente.
Sólo fueron elegibles los estudios controlados aleatorizados o cuasi aleatorizados. Las pérdidas de seguimiento superiores al 15% se consideraron un criterio de exclusión. También se excluyeron los estudios de intervenciones realizadas exclusivamente durante el período prenatal.
Los resultados buscados fueron: efecto de las intervenciones en la duración de cualquier tipo de lactancia (lactancia parcial o exclusiva) en diferentes momentos, morbilidad neonatal o infantil y satisfacción materna con la lactancia o recomendaciones para el cuidado.
Los métodos de búsqueda utilizados para identificar estudios relevantes fueron exhaustivos, pero se debe destacar que no se investigaron las bases de datos que incluyen bibliografía de países en vías de desarrollo, como Latin American and Caribbean Literature on the Health Sciences (base de datos cooperativa del Sistema BIREME), Index Medicus para la Región Mediterránea Oriental de la OMS (Index Medicus for the WHO Eastern Mediterranean Region) y el Index Medicus Africano (African Index Medicus). Las búsquedas estuvieron basadas en la estrategia utilizada por el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group). No se aplicó ninguna restricción de idioma.
La evaluación de la calidad de los estudios incluidos se realizó de acuerdo con los siguientes criterios: ocultamiento de la asignación, método de aleatorización, tasa de exclusiones y de abandonos, cegamiento y análisis por intención de tratar.
La magnitud del efecto del tratamiento se calculó como riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad de los resultados se evaluó mediante la estadística I2 (4, 5). En caso de heterogeneidad, se investigaron las fuentes de acuerdo con análisis de sensibilidad y de subgrupos previamente especificados.
Se incluyó un total de 34 estudios. Veinticinco se realizaron en países desarrollados (como Canadá, el Reino Unido y EE. UU.) y nueve, en Bangladesh, Brasil, India, México y Nigeria. La mayoría de las intervenciones de apoyo se ofrecieron a mujeres con intenciones de amamantar. Las características basales de las poblaciones de interés, los detalles de la capacitación y la formación de los asistentes de apoyo variaron entre los estudios incluidos. El apoyo a la lactancia fue proporcionado por profesionales en 18 estudios, por personas sin estudios formales en nueve estudios y por profesionales y personas sin estudios formales en seis estudios.
En la revisión no hay referencias sobre la calidad general de los estudios incluidos, aunque se incluyen algunos detalles en la "Tabla de estudios incluidos". En general, los estudios no informaron el método de aleatorización. Sólo a 14 de los 34 estudios incluidos se les atribuyó un ocultamiento de la asignación adecuado (implementación de la secuencia de asignación aleatorizada sin conocimiento previo de las asignaciones de la intervención). El cegamiento también fue un área problemática, ya que los evaluadores de resultados probablemente tenían conocimiento de los grupos a los que fueron asignadas las madres. Los cálculos agrupados deben interpretarse con cuidado debido al alto grado de heterogeneidad entre los estudios incluidos.
Cuando se compararon todas las formas de apoyo adicional versus la atención habitual, se halló un efecto beneficioso en la duración de cualquier tipo de lactancia antes de la última evaluación de resultados hasta los seis meses al agrupar los datos de 28 estudios (RR 0.91, IC 95%: 0.86 a 0.96, I2 = 53.6%). El análisis de sensibilidad basado en 14 de estos estudios que tenían un ocultamiento adecuado de la asignación no mostró ninguna diferencia. Sin embargo, cuando los estudios se agruparon de acuerdo con las tasas basales de inicio de la lactancia (es decir, alta [> 80%], intermedia [60% a 80%] y baja [< 40%]), los estudios con tasas altas (RR 0.91, IC 95%: 0.81 a 1.01, I2 = 64.7%) y bajas (RR 0.88, IC 95%: 0.69 a 1.02, I2 = 76.2%) no mostraron efectos significativos comparados con los estudios con tasas intermedias de inicio (RR 0.92, IC 95%: 0.85 a 0.98, I2 = 43.4%). Los resultados fueron incongruentes al medir el impacto en diferentes momentos, por ejemplo: RR 0.88 (IC 95%: 0.78 a 1.00) e I2 = 53,7% antes de cuatro a seis semanas, versus RR 0.83 (IC 95%: 0.69 a 0.99) e I2 = 67.3% antes de los dos meses. Sin embargo, al medir el impacto en la interrupción de la lactancia exclusiva antes de la última evaluación de resultados, los datos agrupados de 20 estudios indicaron algún beneficio (RR 0.81, IC 95%: 0.74 a 0.89, I2 = 92.2%). Aparentemente, este efecto positivo fue mayor durante los primeros cuatro meses.
No hubo un efecto global significativo en la interrupción de cualquier tipo de lactancia antes de la última evaluación de resultados hasta los seis meses cuando el apoyo adicional profesional se comparó con la atención habitual (RR 0.94, IC 95%: 0.87 a 1.01; I2 = 49.8%). Por el contrario, se halló un efecto beneficioso en la interrupción de la lactancia exclusiva (RR 0.91, IC 95%: 0.84 a 0.98; I2 = 81.5%).
El efecto global en la interrupción de cualquier tipo de lactancia antes de la última evaluación de resultados hasta los seis meses fue significativo cuando se comparó el apoyo de personas sin estudios formales con la atención habitual (RR 0.86, IC 95%: 0.76 a 0.98, I2 = 75.6%). De forma similar, se halló un efecto beneficioso en la interrupción de la lactancia exclusiva (RR 0.72, IC 95%: 0.57 a 0.90), aunque el nivel de heterogeneidad fuera alto, es decir, I2 = 96.3%. Las estrategias personalizadas tendieron a ser más efectivas que el apoyo proporcionado por teléfono (RR 0.91, IC 95%: 0.86 a 0.96, I2 = 53.6%).
Se halló un efecto beneficioso en la prolongación de la lactancia exclusiva cuando se combinaron los datos de seis estudios clínicos que utilizaron el curso de capacitación de la OMS/UNICEF (RR: 0.69, IC 95%: 0.52 a 0.91, I2 = 97.9%). Sólo un estudio clínico pequeño evaluó el impacto de la capacitación de La Leche League (RR 0.52, IC 95%: 0.39 a 0.69).
Los datos sobre los resultados de la salud de los niños y la satisfacción de las madres fueron escasos.
De acuerdo con la evidencia disponible, se deben tener en cuenta los siguientes factores al establecer cualquier conclusión:
- Los grupos intervención fueron heterogéneos (diferente abordaje, duración, objetivo y calidad de la capacitación, etc.).
- La "atención habitual" ofrecida a los grupos control varió ampliamente y no siempre se describió bien.
- La información de los resultados no se incluyó o se presentó de forma incongruente.
- El momento de las evaluaciones de los puntos finales varió ampliamente entre los estudios incluidos.
Todos los factores ya descritos pueden haber limitado seriamente la capacidad de los autores de la revisión para realizar un metanálisis de la forma adecuada. Además, en relación con el fundamento para realizar análisis de subgrupos (es decir, identificar si la intervención funciona igual o de otra manera en diferentes tipos de poblaciones), se recomienda tener mucha precaución ante el peligro de información selectiva de subgrupos o disponibilidad selectiva de datos de subgrupos. Es posible que tal disponibilidad selectiva esté sesgada y, por lo tanto, cualquier análisis de subgrupos basado en un conjunto de datos incompleto podría llevar especialmente a conclusiones falsas.
2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS
Cada año, nueva evidencia científica y epidemiológica contribuye a nuestro conocimiento del papel de la lactancia en la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo de los niños, así como en la salud y el bienestar de las madres (6). Por otro lado, las tendencias internaciones actuales acerca de la lactancia exclusiva (7, 8) sugieren que todavía se requiere más investigación para saber por qué las tasas de lactancia no son óptimas.
Datos de la Maternidad Martin (12), un Hospital Amigo del Niño en Rosario, Argentina, desde 1996, mostraron que, de un total de 3575 nacidos vivos en 2006, 512 neonatos alimentados con leche materna regresaron a la sala de emergencias en la primera semana de vida. Ciento trece neonatos fueron hospitalizados. En la mayoría de los casos se diagnosticó ictericia (86%) y también se asoció una pérdida de peso superior al 10%. Estos datos sugieren que el apoyo inicial a la lactancia podría prevenir la ingesta inadecuada de leche materna durante los primeros días de vida y, en consecuencia, disminuir la morbilidad neonatal y la hospitalización.
Las prácticas deficientes de lactancia materna, que incluyen índices de inicio bajos, duración breve de la lactancia e introducción temprana de la alimentación complementaria son problemas importantes de salud pública, en particular en lugares de escasos recursos (9). Sin embargo, es importante señalar que el apoyo inadecuado a la lactancia inicial puede aumentar las tasas de morbilidad neonatal durante la primera semana de vida en poblaciones tanto de ingresos bajos como de ingresos altos. La evidencia disponible sugiere que las técnicas deficientes de lactancia (por ejemplo, la posición incorrecta del neonato y las dificultades para que se prenda) causan una ingesta insuficiente de leche materna en los primeros días de vida. Esta dificultad, a su vez, ocasiona problemas de salud en el recién nacido, como deshidratación, ictericia e infección, que exigen la hospitalización en una unidad de cuidados neonatales (10,11). Un estudio reciente realizado en Ghana (13), África, demostró que el 16% de las muertes neonatales podrían prevenirse si todos los neonatos se alimentaran con leche materna desde el día uno, y el 22%, si la lactancia comenzara en la primera hora después del nacimiento. En vista de estos datos, el lema de la Semana de Lactancia Mundial en 2007 se centró en la importancia de las intervenciones de apoyo profesional adecuadas para promover el inicio temprano de la lactancia, es decir, en la primera hora de vida.
2.2. Aplicabilidad de los resultados
Nueve de los 34 estudios incluidos en la revisión se realizaron en países en vías de desarrollo y, en las comunidades con un nivel intermedio de lactancia, la administración de apoyo fue útil para promover la lactancia continua. Sin embargo, se observó variabilidad entre los estudios, principalmente en cuanto a cómo se implementaron las intervenciones y los momentos en los que se recolectaron los datos. Por lo tanto, no es fácil hacer recomendaciones prácticas sólidas sobre este tema ni extrapolar los hallazgos de la revisión a comunidades en lugares de escasos recursos, en los que el acceso a los servicios de atención de la salud no es equitativo y, a menudo, faltan recursos para la atención de la salud.
2.3. Implementación de la intervención
La evaluación local de las tendencias de la lactancia exclusiva puede servir como base para las acciones planificadas cuyo objetivo sea mejorar la práctica de la lactancia. En la provincia de Santa Fe, Argentina, se realizan encuestas anuales para determinar la tasa de lactancia a los cuatro, seis, 12 y 24 meses de vida y la tasa de destete. En las últimas dos encuestas, la lactancia exclusiva a los seis meses ha sido de alrededor del 23% (14) de manera constante.
En Rosario, Argentina, la tasa inicial de lactancia (es decir, después del alta, a las 48 horas de vida) en la Maternidad Martin ha sido de aproximadamente el 99% durante los últimos diez años. Además, el seguimiento de 144 neonatos que nacieron en esta maternidad durante 2004, cuyas madres recibieron apoyo profesional personalizado para continuar la lactancia según el curso de capacitación de la OMS/UNICEF sobre asesoramiento para la lactancia (15), mostró una tasa de lactancia exclusiva del 74% a los seis meses (16). Una explicación de estas altas tasas de éxito puede ser el hecho de que la intervención se administró inmediatamente después del parto y de forma regular a pedido de las madres durante todo el primer año de vida. Este ejemplo describe el posible impacto beneficioso de la intervención temprana de apoyo profesional, especialmente dentro del primer mes.
El desarrollo y la implementación de sistemas de apoyo temprano para la lactancia a largo plazo en lugares de escasos recursos es un verdadero desafío. Las siguientes podrían ser las razones, entre otras:
- falta de compromiso por parte de los gobiernos y las autoridades de salud pública para desarrollar capacitaciones de asesoramiento sobre lactancia en todos los ámbitos de atención de la salud pública como estrategia central para mejorar la salud y la nutrición en la infancia,
- falta de asignación de "tiempo protegido" para poner en práctica intervenciones de apoyo a la lactancia y para desarrollar habilidades de asesoramiento (una actividad que lleva tiempo),
- escasez de recursos de atención de la salud para el niño y la madre, y
- mal uso de los recursos disponibles para la atención de la salud.
3. INVESTIGACIÓN
Se necesita investigación adicional para evaluar la efectividad de las intervenciones de apoyo a la lactancia en los países en vías de desarrollo. Los futuros estudios clínicos deben investigar estrategias adecuadas y factibles para tratar los problemas locales de las mujeres que intentan amamantar por hasta seis meses en comunidades de escasos recursos. Las perspectivas y la satisfacción de las mujeres también se deben considerar resultados de interés.
Otro elemento clave que necesita consideración adicional es la relación costo-efectividad de diferentes abordajes de capacitación como plataforma para el éxito de los programas de asesoramiento sobre lactancia en el ámbito nacional.
La evaluación auxiliar del impacto del apoyo de personas sin estudios formales y profesionales a la lactancia puede ayudar a establecer redes de apoyo efectivas para madres que amamantan en el ámbito comunitario y en el ámbito de atención de la salud.
Fuentes de financiación: Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina.
Referencias
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- Britton C, McCormick FM, Renfrew MJ, Wade A, King SE. Support for breastfeeding mothers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 1. Art. No.: CD001141; DOI: 10.1002/14651858.CD001141.pub3.
- . Sikorski J, Renfrew MJ, Pindoria P, Wade A. Support for breastfeeding mothers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 1. Art. No.:CD001141; DOI:10.1002/14651858.CD001141.pub3.
- Higgins JPT, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat Med 2002;21:1539-58.
- Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557-60.
- Quantifying the benefits of breastfeeding: a summary of the evidence. Washington, DC: Pan American Health Organization; 2002.
- The WHO global data bank on breastfeeding and complementary feeding. Web site: http://www.who.int/research/iycf/bfcf/bfcf.asp?menu=00 (accessed 14 February 2008).
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- Collaborative WHO study team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000;355:451-5.
- Newman J, Pitman T. The ultimate breastfeeding book of answers. Roseville, CA: Prima Publishing; 2000.
- Martinez JM. El primer mes del bebé. Programa de Actualización Pediátrica Continua, Módulo 3, 2005. Sociedad Argentina de Pediatría.
- Pellegrini L. Prevención y manejo de la patología del primer mes de vida. Maternidad Martin, Rosario, Argentina. 34 Congreso Nacional de Pediatría, Cordoba, Argentina, 2006.
- Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics, 2006;117(3):e380-6.
- The importance of exclusively breastfeeding for the first six months. Washington, DC: Pan American Health Organization; 3 August 2004. Press release, available at: http://www.paho.org/English/DD/PIN/pr040803.htm (accessed 14 February 2008).
- Módulo de capacitación en lactancia materna para el equipo de salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe. Santa Fe, Argentina: Subsecretaría de Salud y Dirección Provincial de Promoción y Protección de la Salud.
- Consejería en lactancia maternal: curso de capacitación. Geneva: World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.6. UNICEF/NUT/93.4).
Este documento debería citarse como: Pellegrini L, Sguassero Y. Apoyo a las madres que amamantan: Comentario de la BSR (última revisión: 24 de septiembre de 2007) La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/care_after_childbirth/lpcom/es/index.html