Intervenciones para promover el inicio de la lactancia
En los lugares de escasos recursos, la educación sobre la lactancia durante el período prenatal que brindan los trabajadores de la salud polivalentes elegidos en la comunidad puede ser de ayuda para el inicio temprano de la lactancia. Es probable que ciertas intervenciones sencillas posteriores al parto, como el alojamiento conjunto temprano, el contacto piel a piel y el apoyo a la madre, tengan el mayor impacto.
Comentario de la BSR por Jana AK
1. INTRODUCCIÓN
Los beneficios de la lactancia para la salud y el bienestar de la madre y el neonato están bien documentados. La OMS recomienda el inicio temprano de la lactancia (es decir, en la primera hora de vida). Según estudio clínico reciente, el inicio temprano de la lactancia puede reducir la mortalidad neonatal en un 22% (1), lo que contribuiría al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En general, se podrían salvar más de un millón de recién nacidos por año si la lactancia se iniciara en la primera hora de vida. Sólo en los países en vías de desarrollo, el inicio temprano de la lactancia podría salvar tanto como 1.45 millón de vidas por año al disminuir la cantidad de muertes de niños producidas por trastornos diarreicos e infecciones del aparato respiratorio inferior (2).
Las tasas de inicio temprano de la lactancia son extremadamente bajas en muchas partes del mundo: 17% en los países de Europa oriental y Asia central, y 33% en Asia y el Pacífico (3). Las tasas más altas (cerca del 50%) se encuentran en América Latina, el Caribe, Oriente Medio y África del Norte. Sin embargo, para muchos países no hay datos disponibles.
En el Sur de Asia, entre el 24% y el 26% de los neonatos nacidos en Bangladesh, India y Pakistán son amamantados en la primera hora de vida, mientras que la tasa correspondiente para Sri Lanka es del 75% (4). El efecto de estos patrones de lactancia se refleja en las tasas de mortalidad neonatal de estos países: de 40 a 50 cada 1000 nacidos vivos en Bangladesh, India y Pakistán, mientras que en Sri Lanka es de un mínimo de 11 cada 1000 nacidos vivos (5).
Tanto el impacto del inicio temprano de la lactancia en la mortalidad neonatal como sus beneficios económicos son muy conocidos. Aún así, los profesionales de la salud y los formuladores de políticas han prestado escasa atención a esta sencilla estrategia preventiva, salvo por las campañas anuales que intentan resaltar su importancia, como la Semana Mundial de la Lactancia Materna (6).
Se han realizado pocos estudios clínicos para identificar intervenciones que puedan mejorar las tasas de inicio de la lactancia y, por consiguiente, salvar muchas vidas en todo el mundo. Esta revisión Cochrane tiene como objetivo evaluar y comparar: (i) la efectividad de las intervenciones que intentan alentar a las mujeres a iniciar la lactancia de forma temprana, (ii) la conveniencia de estas intervenciones; (iii) los resultados secundarios, como la duración y la exclusividad de la lactancia; y (iv) los efectos adversos de estas intervenciones, si los hubiera (7).
2. MÉTODOS
En esta revisión se incluyeron todos los estudios clínicos controlados aleatorizados, con o sin cegamiento, de cualquier intervención para la promoción de la lactancia en cualquier grupo poblacional excepto en mujeres y neonatos con un problema de salud determinado, como VIH y parto prematuro. Los estudios clínicos se identificaron y recuperaron del Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (julio de 2007). Se realizaron búsquedas manuales en Journal of Human Lactation, Health Promotion International and Health Education Quarterly hasta agosto de 2007. Los resultados examinados incluyeron el inicio y la duración de la lactancia de cualquier tipo o exclusiva. Se excluyeron los estudios faltos de claridad respecto a la metodología, la aleatorización y los datos de resultados.
Dos autores evaluaron de forma independiente más de 1400 títulos y resúmenes de estudios identificados de todas las fuentes. Se utilizaron los criterios incluidos en el Manual Cochrane (Cochrane Handbook) para evaluar la validez y los sesgos de selección, rendimiento, deserción y detección de los estudios. Los riesgos relativos individuales y agrupados se calcularon con intervalos de confianza del 95% para los datos dicotómicos sobre el inicio de la lactancia a partir de estudios donde los datos permiten una estimación.
La naturaleza de las intervenciones para promover la salud con el fin de lograr un resultado positivo en cuanto al aumento en la cantidad de mujeres que inician la lactancia amerita la revocación de la convención tradicional de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) en la que un riesgo relativo menor a uno indica que la intervención experimental es mejor que la intervención de control. Por lo tanto, a los fines de esta revisión, un riesgo relativo mayor a uno indica que la intervención experimental tiene un efecto más favorable sobre las tasas de inicio que la intervención de control. Esto se expresa mediante el punto que aparece a la derecha de la línea central vertical que indica que no hay diferencia en el gráfico del metanálisis.
3. RESULTADOS
En esta revisión, se incluyeron once estudios que evaluaron el efecto de la intervención respecto a la cantidad de mujeres que iniciaron la lactancia después de la intervención. Sin embargo, los datos de tres de los 11 estudios no se incluyeron en el metanálisis debido a preocupaciones con respecto a la metodología. De esta manea, el número total de mujeres incluidas en el análisis estadístico fue de 1553.
Los tipos de intervención para la promoción de la lactancia que evaluaron los ocho estudios clínicos incluidos en los análisis fueron: cinco estudios clínicos sobre la educación sanitaria de las embarazadas, un estudio clínico sobre el apoyo de los pares basado en las necesidades, otro sobre los paquetes para la promoción de la lactancia y el último sobre el contacto temprano entre la madre y el neonato. Los cinco estudios clínicos sobre la educación sanitaria en los que participaron 582 mujeres de bajos ingresos en los EE. UU. con tasas de lactancia generalmente bajas mostraron que la educación sobre lactancia tuvo un efecto significativo en el aumento de las tasas de inicio en comparación con la atención estándar (riego relativo [RR]: 1.57, intervalo de confianza [IC] del 95%:1.15 a 2.15).
Un análisis de subgrupo de dos estudios que evalúan el efecto de la educación informal y repetida sobre la lactancia, que se adaptó a las necesidades de cada mujer, demostró un aumento estadísticamente significativo en el número de mujeres que inician la lactancia como resultado de la intervención (RR: 2.40, IC 95%: 1.57 a 3.66).
Un análisis de subgrupo de tres estudios que evalúan el efecto de sesiones individuales, formales y genéricas de educación sobre la lactancia realizadas al inicio de la lactancia demostró un efecto positivo, aunque estadísticamente no significativo a nivel marginal, en la cantidad de mujeres que inician la lactancia (RR: 1.26, IC 95%: 1.00 a 1.60).
Si bien todos los estudios se realizaron en mujeres de bajos ingresos en los EE. UU. (de diversas procedencias socioculturales), variaron las definiciones de atención de rutina, los métodos, el contenido y la duración de las intervenciones de educación sobre salud. Por lo tanto, es necesario interpretar los resultados con cautela, especialmente en el contexto de su importancia para lugares de escasos recursos.
Un estudio realizado en mujeres de América Latina en los EE. UU que planeaban amamantar a sus niños demostró la efectividad del apoyo de los pares basado en las necesidades durante períodos prenatales y puerperales (RR: 4.02; IC 95%: 2.63 a 6.14). No se demostró un aumento significativo en las tasas de duración de la lactancia durante los primeros tres meses posteriores al parto.
Se demostró que la provisión de un paquete para la promoción no comercial de la lactancia en comparación con un paquete elaborado por una compañía de leche de fórmula no tiene efecto (RR 0.93, IC 95%: 0.80 a -1.08) en el aumento de las tasas de inicio de la lactancia en mujeres de ingresos medios o más altos en los EE. UU. Los autores también informaron que no hay efecto en las tasas de interrupción de la lactancia hasta dos semanas (RR 1.58, IC 95%: 0.97 a 2.56).
Se demostró que una "intervención de contacto mínimo" no afectó (RR 1.05; IC 95%: 0.94 a 1.17) el aumento de las tasas de inicio en mujeres que viven áreas urbanas pobres de Nicaragua. La tasa de inicio de la lactancia fue del 87%, más alta que en los otros estudios incluidos. Cabe destacar que aunque en la intervención se evaluó el contacto temprano entre la madre y el neonato inmediatamente después del nacimiento, las mujeres y sus hijos fueron separados durante el resto de su estancia en el hospital.
No se encontraron estudios clínicos sobre programas poblacionales para promover el inicio de la lactancia.
4. DISCUSIÓN
4.1 APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS
Excepto el estudio realizado en Nicaragua (8), todas las intervenciones se implementaron en mujeres de bajos ingresos en los EE. UU. Por lo tanto, la aplicabilidad de las intervenciones de educación sobre salud que se consideraron en esta revisión en otros lugares, especialmente en lugares de escasos recursos, se debe evaluar con cautela.
El acceso de embarazadas a centros de salud con parteras capacitadas continúa siendo limitado en muchos países en vías de desarrollo. La mayoría de los partos se siguen llevando a cabo en los hogares bajo la supervisión de parteras tradicionales no capacitadas. En estas circunstancias, no es factible contar con un consultor en lactancia exclusivo. Es probable que la participación de la comunidad con trabajadores de la salud locales correctamente capacitados sea un método más realista para la implementación de intervenciones grupales e individuales con el fin de mejorar el inicio de la lactancia.
Un paquete de intervenciones para el cuidado esencial del recién nacido, incluida la promoción de la lactancia, se entregó a través de trabajadores comunitarios de la salud en Shivgarh, Uttar Pradesh, India, y se evaluó en un estudio clínico aleatorizado por grupo con un gran número de pacientes (9). Esto se realizó mediante reuniones colectivas y consultas en el hogar tanto antes como después del parto. Esta intervención produjo un aumento considerable en la cantidad de mujeres que inician la lactancia en la primera hora de vida: del 15% en el grupo control a casi el 70% en los grupos intervención (RR 4.57; IC 95%: 3.38 a 6.15).
4.2 IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
En los lugares de escasos recursos, la educación sobre la lactancia durante el período prenatal junto con otros componentes del cuidado esencial del recién nacido pueden impartirse mediante trabajadores de la salud polivalentes elegidos en la comunidad. Además, es probable que ciertas intervenciones sencillas posteriores al parto, como el alojamiento conjunto temprano, el contacto piel a piel y el apoyo a la madre, tengan el mayor impacto en el inicio temprano de la lactancia.
La educación sobre la lactancia que se les brinde a mujeres de áreas rurales debe ser culturalmente aceptable y realista. Dado que muchas mujeres en lugares de escasos recursos no fueron formalmente educadas o tienen un nivel bajo de educación, es necesario que la información se presente en el idioma local con un mensaje sencillo y conciso, y material audiovisual atractivo.
En muchos países en vías de desarrollo, los familiares o los ancianos de la comunidad toman las decisiones en cuanto al parto y el cuidado del recién nacido. Por esto es importante incluirlos en el proceso de educación sobre la lactancia.
4.3 IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN
Es necesario realizar estudios clínicos con potencia estadística y metodología adecuada en lugares de escasos recursos, particularmente donde las tasas de inicio de la lactancia son bajas. También resulta necesario analizar el motivo de las grandes variaciones regionales en las tasas de lactancia.
Las investigaciones deberían centrarse en el contenido, la duración, el tipo de educación y las intervenciones que se necesitan en diversos niveles en lugares de escasos recursos. Las investigaciones futuras deberían también evaluar las intervenciones que aumentan el inicio y la duración de la lactancia exclusiva hasta los 6 meses de vida.
Fuentes de financiación: Ninguna.
Agradecimientos: Dr. Kurien Anil Kuruvilla, Unidad de Neonatología, Facultad de Medicina Cristiana, Vellore, Tamil Nadu, India.
Referencias
- Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics 2006;117:380-386.
- Lauer JA, Betran AP, Barros AJ, de Onis M. Deaths and years of life lost due to suboptimal breast-feeding among children in the developing world: a global ecological risk assessment. Public Health Nutrition 2006;9:673-685.
- Better breastfeeding, healthier lives. Population Reports Series L No.14, Baltimore; MD, USA. Disponible en: http://www.infoforhealth.org/pr/l14/webtables.shtml#webtable1 y http://www.infoforhealth.org/pr/l14/webtables.shtml#webtable 2); visitado el 24 de enero de 2009.
- The state of the world's breastfeeding: report card. Initiation of breastfeeding within 1 hour. New Delhi: International Baby Food Action Network Asia. Disponible en: http://www.worldbreastfeedingtrends.org/reportcard/RC-IB.pdf. Visitado el 1 de febrero de 2009.
- Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates. Geneva: World Health Organization; 2006. Disponible en: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/neonatal.pdf. Visitado el 4 de febrero de 2009.
- World Breastfeeding Week over the years. Disponible en: http://www.worldbreastfeedingweek.net/. Visitado el 23 de enero de 2009.
- D Dyson L, McCormick FM, Renfrew MJ. Interventions for promoting the initiation of breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Issue 2. Art. No.: CD001688; DOI: 10.1002/14651858.CD001688.pub2.
- Lindenberg CS, Artola RC, Jimenez V. The effect of early post-partum mother–infant contact and breast-feeding promotion on the incidence and continuation of breast-feeding. International Journal of Nursing Studies 1990;27:179-186.
- Kumar V, Mohanty S, Kumar A, Misra RP, Santosham M, Awasthi S, et al. Saksham Study Group. Effect of community-based behaviour change management on neonatal mortality in Shivgarh, Uttar Pradesh, India: a cluster-randomised controlled trial. The Lancet 2008;372:1151-1162.
Este documento debería citarse como: Jana AK. Intervenciones para promover el inicio de la lactancia: Comentario de la BSR (última revisión: 2 de marzo de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/care_after_childbirth/cd001688_JanaAK_com/es/index.html
