Duración óptima de la lactancia materna exclusiva
Como política sanitaria mundial tanto para los países desarrollados como en vías de desarrollo, esta revisión recomienda la lactancia materna exclusiva durante seis meses, seguida de una combinación de lactancia materna continua y una alimentación apropiada y adecuada con otros alimentos.
Comentario de la BSR por Sguassero Y
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
En los lugares de escasos recursos, donde habitualmente hay falta de condiciones de sanidad y agua potable, la lactancia materna puede salvar la vida de los recién nacidos. La lactancia materna brinda protección contra las enfermedades infecciosas, en especial las infecciones gastrointestinales, que contribuyen en gran medida a la morbilidad y mortalidad infantil en los países en vías de desarrollo (1). Sin embargo, si las personas piensan que la leche materna por sí sola no es lo suficientemente nutricional para un niño de menos de tres o cuatro meses, esto puede desalentar a los prestadores de salud para que recomienden la lactancia materna prolongada en forma exclusiva.
Dos factores contribuyeron a la revisión de este trabajo (2) en 2007. En primer lugar, se ha demostrado con creces que los lactantes alimentados con leche materna tienen diferentes patrones de crecimiento con respecto a los lactantes alimentados con leche de fórmula (3). En segundo lugar, las investigaciones recientes sugieren que la lactancia materna tiene beneficios positivos a largo plazo, incluida una posible protección contra la obesidad (4, 5) y el cáncer de mama (6). Con estos factores en mente, los autores de la revisión buscaron y evaluaron la evidencia científica disponible sobre la duración óptima de la lactancia materna exclusiva. El objetivo principal de la revisión fue comparar la lactancia materna exclusiva durante 3 o 4 meses con la lactancia materna exclusiva durante un período completo de seis meses en cuanto a los efectos en la salud, el crecimiento y el desarrollo neuromotor y cognitivo del recién nacido, al igual que en la salud materna.
Los métodos de búsqueda para identificar los estudios relevantes fueron exhaustivos. Se realizaron dos búsquedas independientes en las bases de datos pertinentes, incluida la Literatura de Latinoamérica y el Caribe (Latin American and Caribbean Literature), el Index Medicus para la Región Mediterránea Oriental de la OMS (Index Medicus for the WHO Eastern Mediterranean Region) y el Index Medicus Africano (African Index Medicus). La búsqueda bibliográfica para actualizar la revisión se realizó en diciembre de 2006, con el agregado de las bases de datos LILACS, SocioFile y EBM Reviews-Best Evidence. No se aplicó ninguna restricción de idioma.
La mayoría de las comparaciones estuvo basada en uno o más estudios observacionales, predominantemente estudios de cohorte. Sólo dos estudios, realizados en una población urbana de bajos ingresos en Honduras, fueron estudios clínicos controlados aleatorizados de lactancia materna exclusiva versus lactancia mixta durante 46 meses. El último incluyó sólo recién nacidos a término con un peso menor que 2500 g al nacer.
Todos los estudios incluidos tuvieron varias deficiencias metodológicas.
Los datos disponibles no fueron suficientes para descartar un aumento en el riesgo de deficiencias en el crecimiento de los neonatos que recibieron lactancia materna exclusiva durante seis meses. Los riesgos relativos agrupados para la desnutrición en términos de puntajes z antropométricos < -2 a los seis meses fueron 2.14 (0.74 a 6.24), 1.18 (0.56 a 2.50) y 1.38 (0.17 a 10.98) para el peso por edad, talla por edad y peso por talla, respectivamente. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con cuidado debido al pequeño tamaño muestral de los estudios.
Los datos también fueron insuficientes para evaluar el riesgo de deficiencia de micronutrientes como el hierro y el zinc. Un estudio clínico controlado aleatorizado multicéntrico por grupos realizado en los departamentos de maternidades de Bielorrusia descubrió que la lactancia materna exclusiva durante 36 meses tiene un efecto protector contra la infección gastrointestinal (7). Los resultados de un metanálisis reciente sobre este tema respaldan esta conclusión (8).
De acuerdo con los resultados de la revisión, la lactancia materna exclusiva durante seis meses y la lactancia materna continua con una alimentación segura, apropiada y adecuada se recomiendan como una política sanitaria mundial tanto para los países desarrollados como para los países en vías de desarrollo. Sin embargo, un estudio de Honduras sugirió que los neonatos que reciben exclusivamente lactancia materna pueden tener un bajo nivel de hierro. Esta información debe considerarse especialmente en los lugares de escasos recursos donde quizás la mayoría de las mujeres es proclive a la desnutrición. Una amenorrea de la lactancia más prolongada también se destacó en la revisión como una ventaja adicional de la lactancia exclusiva para las madres de los países en vías de desarrollo.
2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS
2.1. Magnitud del problema
Cada año, nueva evidencia científica y epidemiológica contribuye a nuestro conocimiento sobre el papel de la lactancia materna en la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo de los niños, así como en la salud y el bienestar de las madres (8). Desde principios de los años noventa ha habido un aumento en los índices de lactancia materna exclusiva, aunque éstos continúan siendo muy bajos en el mundo en vías de desarrollo y una baja continuidad de lactancia materna con prácticas inadecuadas de alimentación complementaria aún está muy generalizada. Sólo aproximadamente un tercio (36%) de los recién nacidos reciben lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida. Los patrones de lactancia materna aún están muy lejos del nivel recomendado y existen notables variaciones entre las regiones. Según los datos de 37 países con datos de tendencias disponibles (que abarcan el 60% de la población del mundo en vías de desarrollo), el índice de lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida aumentó del 34% al 41% en el mundo en vías de desarrollo entre 1990 y 2004. Hubo avances significativos en África subsahariana, donde los índices aumentaron más de dos veces, del 15% al 32%, durante este mismo período. Los índices de lactancia materna exclusiva del sur de Asia y de Medio Oriente/África del Norte también aumentaron del 43% al 47% y del 30% al 38% entre 1990 y 2004, respectivamente. África Occidental y África Central, en particular, experimentaron avances significativos con índices que subieron del 4% al 22% y África Oriental y África del Sur también mostraron avances con índices de lactancia materna exclusiva que aumentaron del 34% al 48%. Los índices se mantuvieron prácticamente constantes en el este de Asia y el Pacífico durante este período (9).
También vale destacar que cada año la desnutrición tiene efectos en aproximadamente el 40% de los 11 millones de muertes de niños menores de cinco años en los países en vías de desarrollo, y la falta de lactancia materna inmediata y exclusiva en los niños menores de un año produce 1.5 millones adicionales de estas muertes (10).
2.2. Aplicabilidad de los resultados
La revisión incluye estudios de diferentes ámbitos de países desarrollados y en vías de desarrollo. Por lo general, los resultados podrían considerarse aplicables para los lugares de escasos recursos. La Organización Mundial de la Salud ha elaborado un nuevo estándar de crecimiento para los niños de corta edad basado en los datos de investigaciones recogidos de 8000 lactantes de seis países diferentes y este estándar también ayudará a evaluar la aplicabilidad en términos de patrones de crecimiento (11). La aplicación de este nuevo estándar alentará a los prestadores de salud a recomendar la lactancia materna exclusiva y reforzará las estrategias sanitarias para promover la lactancia materna prolongada.
La documentación de la evidencia del impacto de la lactancia materna en los resultados sanitarios es particularmente importante en este momento, cuando la preocupación por la transmisión del VIH a través de la leche materna amenaza los programas que apoyan la lactancia materna continua. En las circunstancias particularmente difíciles que deben enfrentar las mujeres VIH positivas, los beneficios de la lactancia materna deben sopesarse contra el riesgo de la transmisión vertical del VIH. Las políticas actuales siguen apoyando la lactancia materna, en especial la lactancia materna exclusiva, y al mismo tiempo garantizan la decisión informada sobre las opciones de alimentación neonatal. Todas las madres con infección por VIH deben recibir asesoramiento que incluya información general sobre los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de alimentación neonatal y orientación específica al seleccionar la opción que se adapte más a sus circunstancias; también deben tener acceso al apoyo y la atención de seguimiento, incluido el apoyo nutricional y de planificación familiar (12).
La lactancia contribuye a la salud materna en el período postparto inmediato al ayudar a que el útero se contraiga rápidamente, y reducir de esta forma la pérdida de sangre. En el corto plazo, la lactancia materna retrasa el retorno de la mujer a la fertilidad (13) y a largo plazo, reduce el riesgo de cáncer de mama y ovario (5, 8). En muchos países de escasos recursos, la alimentación de un niño por medio de la lactancia materna elimina los gastos en leche de fórmula infantil u otros substitutos, lo cual puede ser sustancial.
2.3. Implementación de la intervención
En la actualidad, la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida se considera un objetivo de la salud pública mundial que está relacionado con la reducción de la morbilidad y mortalidad infantil, en especial en el mundo en vías de desarrollo. Las madres tienen el derecho de amamantar a sus hijos, y la lactancia materna es un componente fundamental de las medidas que deben tomarse para garantizar que se respete el derecho de todos los niños a la alimentación, la salud y la atención. Sin embargo, las mujeres aún luchan por obtener los derechos de la maternidad. Es necesario implementar métodos que permitan que las mujeres puedan continuar con una alimentación óptima y que las protejan de las presiones para retornar al trabajo en forma temprana. Estas complejas presiones sociales y culturales generalmente se ven exacerbadas por el consejo médico incorrecto por parte de trabajadores de la salud que carecen de destrezas y capacitación adecuadas para brindar apoyo a la lactancia materna.
Desde una perspectiva nacional, conforme al Artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, los gobiernos y la sociedad civil deben trabajar para lograr la implementación total de estos derechos humanos. Los países deben adoptar una legislación que proteja la maternidad para garantizar que todos los hospitales y las maternidades se conviertan en centros de apoyo a la lactancia materna para las madres. Del mismo modo, deben considerarse medidas importantes para las mujeres con empleos remunerados, como condiciones mínimas que permitan prolongar la duración de la lactancia materna exclusiva (tales como licencia por maternidad paga, acuerdos de trabajo de media jornada, recursos para extraer y almacenar leche materna y descansos para amamantar).
A nivel internacional, en las últimas dos décadas se han implementado varias iniciativas de envergadura para promover la lactancia materna. La estrategia de UNICEF para la alimentación de los lactantes y niños pequeños está basada en la Declaración de Innocenti (10). La Declaración se adoptó en agosto de 1990 y posteriormente fue respaldada por la Asamblea Mundial de la Salud y el Comité Ejecutivo de UNICEF para proteger, promover y apoyar la lactancia materna. Sus cuatro objetivos son:
- implementación de políticas gubernamentales integrales sobre la alimentación de lactantes y niños pequeños;
- apoyo completo por parte del sector sanitario y otros sectores para lograr dos años o más de lactancia materna;
- promoción de la alimentación complementaria, adecuada, segura y apropiada (incorporación de otros alimentos mientras la lactancia materna continúa);
- orientación sobre la alimentación de lactantes y niños pequeños, en especial bajo circunstancias difíciles y apoyo relacionado para las familias y personas a cargo del cuidado de los niños; y
- sanción de legislación o toma de medidas adecuadas para implementar el Código Internacional de Comercialización de Sustitutos de la Leche Materna (International Code of Breast Milk Substitutes) como parte de una política nacional integral sobre la alimentación de lactantes y niños pequeños.
En mayo de 2002, los Estados Miembros de las Naciones Unidas reafirmaron la relevancia y la urgencia de los cuatro objetivos Innocenti en la Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y el Niño Pequeño de la OMS/UNICEF (WHO/UNICEF Global Strategy for Infant and Young Child Feeding) adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud. La Estrategia Mundial incluye cinco objetivos operativos adicionales:
- designación de un coordinador nacional de lactancia materna con la autoridad adecuada y creación de un comité nacional multisectorial sobre lactancia materna;
- implementación de los "Diez pasos para una lactancia materna exitosa" (la Iniciativa Hospital Amigo del Niño [Bay-Friendly Hospital Initiative]) en todas las maternidades;
- implementación mundial del Código Internacional de Comercialización de Sustitutos de la Leche Materna y las consiguientes resoluciones relevantes de la Asamblea Mundial de la Salud en su totalidad; y
- promulgación de legislación imaginativa para proteger el derecho a la lactancia de las mujeres que trabajan y la creación de medios para hacer cumplir la legislación sobre protección de la maternidad.
La Semana Mundial de la Lactancia Materna (que se realiza la primera semana de agosto de cada año) es una iniciativa importante de la Organización Panamericana de la Salud (Oficina Regional para las Américas de la OMS), los ministerios de salud y las organizaciones no gubernamentales tales como La Leche League (14), destinada a promover y apoyar la lactancia materna. Durante esta semana se organizan conferencias, desfiles, exposiciones de arte y eventos especiales para las madres y sus lactantes.
3. Investigación
Los estudios publicados sobre los efectos de la lactancia sobre la salud materna e infantil tienen varios defectos metodológicos. El uso de una definición estándar de la lactancia materna, el control de una variedad de variables de confusión potenciales y los esfuerzos realizados para controlar la causalidad inversa al excluir las muertes cerca del nacimiento pueden hacer que los estudios futuros sean más confiables.
Para los resultados que actualmente carecen de datos, se requieren estudios clínicos controlados aleatorizados bien dirigidos, con excepción de la "mortalidad neonatal", porque sería muy difícil diseñar estudios éticamente aceptables que incluyan la mortalidad neonatal como un resultado.
Referencias
- Collaborative WHO. Study team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000;355:451-5.
- Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;Issue 1. Art. No.: CD003517; DOI: 10.1002/14651858.CD003517.
- Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series No. 854. Geneva: World Health Organization; 1995.
- Owen GC, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG. Effect on infant feeding on the risk of obesity across the life course: a quantitative review of published evidence. Pediatrics 2005;115:1367-77.
- Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2006;163(9):870-2.
- Tryggvadottir L, Tulinius H, Eyfjord JE, Sigurvinsson T. Breastfeeding and reduced risk of breast cancer in an Icelandic cohort study. Am J Epidemiol 2001;154:37-42.
- Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shapiro S, et al. Promotion of breastfeeding intervention trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001;285:413-20.
- Quantifying the benefits of breastfeeding: a summary of the evidence. Washington, DC: Pan American Health Organization; 2002.
- Monitoring the situation of children and women. New York: UNICEF; web site: http://www.childinfo.org (accessed on 17 August 2007).
- Nutrition. New York: UNICEF; web site: http://www.unicef.org/nutrition/index.html (accessed on 17 August 2007)
- WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Breastfeeding practices in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta Paediatr Suppl 2006;450:16-26.
- HIV transmission through breastfeeding: a review of available evidence. Geneva: World Health Organization; 2004.
- Medical eligibility criteria for contraceptive use, Third Edition. Geneva: World Health Organization; 2004.
- La Leche League International; web site. http://www.lalecheleague.org (accessed 20 August 2007).
Este documento debería citarse como: Sguassero Y. Duración óptima de la lactancia materna exclusiva: Comentario de la BSR (última revisión: 28 de marzo de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/care_after_childbirth/yscom/es/index.html
